ΚΛΙΝΕΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ, ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΩΝ ΚΡΑΤΗΣΗΣ, ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΥΣ ΣΧΕΣΗ

Penrose L.

Η συμβολή του Lionel Penrose (1898-1972) υπήρξε τεράστια στο χώρο της ιατρικής και ειδικότερα της γενετικής όσον αφορά στη μελέτη του συνδρόμου Down (Harris, 1974). Επιπλέον, ασχολήθηκε με τη φύση των υπηρεσιών που παρέχονται σε ψυχικά πάσχοντες και σε άτομα με μαθησιακές δυσκολίες. Στην παρούσα μελέτη ο Ian Cummins επιχειρεί να διερευνήσει την περίφημη υπόθεση του Penrose αναφορικά με την χρήση της φυλακής και του συστήματος ψυχιατρικής περίθαλψης υπό το φως των πρόσφατων εξελίξεων σε αυτούς τους δυο τομείς πολιτικής.

Ο Penrose (1939 και 1943) διατύπωσε την ενδιαφέρουσα υπόθεση ότι υπάρχει μια ρευστή σχέση ανάμεσα στη χρήση των ψυχιατρικών ενδονοσοκομειακών κλινών  και της χρήσης των ποινών  φυλάκισης. Η μελέτη του 1939 βασίστηκε στην ανάλυση στατιστικών στοιχείων από τις ευρωπαϊκές χώρες και υποστηρίζει ότι  υπάρχει μια αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ των παροχών των ψυχιατρικών νοσοκομείων  και των ποσοστών  σοβαρών εγκληματικών πράξεων στις υπό εξέταση χώρες.
Η δεύτερη μελέτη το  1943 αφορούσε τα ποσοστά εισαγωγών σε ψυχιατρικά νοσοκομεία σε διάφορες πολιτείες των ΗΠΑ και τον αριθμό των κρατουμένων στα σωφρονιστικά κατστήματα. Αργότερα, υποστήριξε ότι μπορεί να επιτευχθεί ένας μετρήσιμος δείκτης του σημείου ανάπτυξης μιας χώρας αν διαιρέσουμε τον αριθμό των ατόμων που βρίσκονται σε ψυχιατρικά κατστήματα και άλλα παρόμοια ιδρύματα με τον αριθμό των κρατουμένων σε φυλακές. Η εργασία του Penrose σε αυτόν τον τομέα  καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η κοινωνία απαντά σε προκλητικές ή ιδιόμορφες συμπεριφορές με έναν από τους παρακάτω τρόπους – χρησιμοποιώντας είτε το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης είτε το σύστημα ψυχικής υγείας. Κατά κανόνα επιλέγεται το  σύστημα με την μεγαλύτερη δυναμικότητα τη δεδομένη στιγμή.

 Φυσικά ο συγγραφέας επισημαίνει ότι το πρόβλημα που δημιουργήθηκε από τη χρήση του ποινικού συστήματος ως απάντηση στην ψυχική ασθένεια δεν είναι κάτι καινούριο. Ο Howard (1780) διαπιστώνει ότι υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός τρελών στη φυλακή. Ο Stone (1982) υποστηρίζει ότι αυτό είναι ένα πρόβλημα που όλες οι αστικές κοινωνίες έχουν αντιμετωπίσει με τη μια ή την άλλη μορφή δίχως να έχουν βρει ποτέ λύση.

Η αιτιολόγηση για την ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας βασίζεται σε ηθική και κλινική επιχειρηματολογία συνδυάζοντας ιδεαλιστικές και πραγματιστικές προσεγγίσεις. Ο ιδεαλισμός παρατηρείται στον τομέα των ανθρωπίνων δικαιωμάτων όπου οι κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας θεωρούνται ενγένει πιο ανθρωπιστικές. Σαφώς, οι υποστηρικτές της κοινοτικής ψυχιατρικής δεν υποστήριξαν ότι τα ψυχιατρικά άσυλα θα πρέπει να αντικατασταθούν από φυλακές.
Σύμφωνα με τον Cummins η αποϊδρυματοποίηση, μια προοδευτική πολιτική με στόχο τη μείωση του κοινωνικού αποκλεισμού των ψυχικά ασθενών δεν εκπλήρωσε τον σκοπό της. Οι Wolff (2005) και Moon  (2000) υποστηρίζουν ότι εντέλει τα άσυλα έχουν αντικατασταθεί από έναν  κατακερματισμένο και εκτοπισμένο κόσμο κλινών, προγραμμάτων στέγασης, κέντρων ημέρας ή ολοένα και περισσότερο, δομών του συστήματος ποινικής δικαιοσύνης. Αυτή η μετατόπιση  αποδίδεται με τον όρο‘transinstitutionalisation’.

O όρος αυτός ενσωματώνει την ιδέα ότι τα άτομα ζουν μέσα στην κοινότητα, αλλά έχουν μικρή αλληλεπίδραση με τους άλλους πολίτες καθώς η πλειοψηφία των κοινωνικών τους αλληλεπιδράσεων αφορά τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας που τους επισκέπτονται.
Ο Kelly (2005) χρησιμοποιεί τον όρο «δομική βία», για να δώσει έμφαση στην επίδραση
μιας σειράς παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της γενικότερης υγείας και της φτώχειας, που έχουν αντίκτυπο στον πληθυσμό των ψυχικά ασθενών.

 Η απάντηση των διαδοχικών κυβερνήσεων από το 1983 στην αναπτυσσόμενη κρίση στον τομέα της  παροχής υπηρεσιών  ψυχικής υγείας   επικεντρώθηκε στο  νομοθετικό  και πολιτικό πλαίσιο. Η πολιτική της αποϊδρυματοποίησης ακολουθείται σε ολόκληρο τον κόσμο (Hicking, 1994 Mizuno et al, 2005: Ravelli, 2006).
O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας το 2001 τονίζει ότι οι μονάδες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης εξακολουθούν να είναι η πιο κοινή μορφή υπηρεσιών – το 38% των χωρών σε όλο τον κόσμο δεν διαθέτουν κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας, παρόλο που στην Ευρώπη και τη Β. Αμερική υπάρχει μια αυξανόμενη μετατόπιση προς αυτή την κατέυθυνση. Την ίδια στιγμή, υπάρχει μια σαφής μεταστροφή προς μια πιο τιμωριτική πολιτική φυλάκισης.
Όπως υποστηρίζει ο Wacquant (2009), στο σύνολο του βιομηχανοποιημένου κόσμου υπάρχει μια μεγάλη τάση οικοδόμησης νέων φυλακών και επενδύσεων στο σύστημα ποινικής δικαιοσύνης. Θα πρέπει να σημειωθεί  ότι η διαδικασία αυτή που εποπτεύεται από τις κυβερνήσεις, ιδίως στο Ηνωμένο Βασίλειο και ΗΠΑ, συνοδεύεται από δεσμεύσεις για τη μείωση τόσο του ρόλου του κράτους όσο και των δημόσιων δαπανών. Οι Gunn (2000) και Kelly (2007) διαπίστωσαν  ότι η μείωση του αριθμού των ψυχιατρικών κλινών στο Ηνωμένο Βασίλειο συμπίπτει με την αύξηση του αριθμού των κρατουμένων , όπως είχε προβλέψει ο Penrose. Η σύγκρουση των δύο πολιτικών που αναφέρονται – δηλαδή το κλείσιμο των  νοσοκομείων και η επέκταση των φυλακών – σε πρώτη ανάγνωση φαίνεται να παρέχει στοιχεία που υποστηρίζουν την υπόθεση του Penrose δημιουργώντας  επίσης σημαντικές προκλήσεις για όλους εκείνους τους δραστηριοποιούνται στα πεδία αυτά. Όπως υπογραμμίζει και ο Bradley (2009) υπάρχει έντονη ανάγκη εκπαίδευσης όλου του προσωπικού που εργάζεται στο σύστημα ποινικής δικαιοσύνης σε θέματα ψυχικής υγείας.
Οι Large  και Nielessen (2009) χρησιμοποιώντας  δεδομένα από 158 χώρες προέβησαν σε αναθεώρηση της  αρχικής υπόθεσης του  Penrose. Προτείνουν ότι  ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της υπόθεσης του Penrose  είναι ότι υπάρχει ένα αμετάβλητο ποσοστό σε οποιοδήποτε πληθυσμό που θα χρειαστεί ή θα θεωρηθεί ότι χρειάζεται κάποιας μορφής ιδρυματικό έλεγχο.  Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αν και υπήρχε θετική συσχέτιση μεταξύ των πληθυσμών της φυλακής και των ψυχιατρικών νοσκομείων σε χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες, στις χώρες υψηλού εισοδήματος αυτή η συσχέτιση δεν υφίσταται.

 Στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο πληθυσμός των φυλακών έχει αυξηθεί σημαντικά κατά τα τελευταία 25 χρόνια. Ο  Wacquant (2009) υποστηρίζει ότι η σωφρονιστική πολιτική έχει αντικαταστήσει τις υπηρεσίες πρόνοιας, ως μέσο ανταπόκρισης στις ανάγκες των περιθωριοποιημένων ατόμων και κοινοτήτων. Διαδοχικές κυβερνήσεις  διαφορετικών πολιτικών αποχρώσεων έχουν φαινομενικά εθιστεί στην επέκταση της χρήσης της κράτησης παρά τις καλά τεκμηριωμένες αδυναμίες της που εμφανίζει στην  επίτευξη του επιδιωκόμενου αποτελέσματος. Επιπλέον, όπως υποστηρίζει ο Barr (2001), η προσέγγιση της «μηδενικής ανοχής» που υιοθετήθηκε ευρέως κατά την  ιδιωτικοποίηση και την αστυνόμευση των δημοσίων χώρων είχε ως αποτέλεσμα την αυξανόμενη διαμάχη των ψυχικά ασθενών με τις δημόσιες αρχές.

 Είναι δυνατόν να διερευνήσουμε την υπόθεση του Penrose ως στατιστικό επιχείρημα σχετικά με τη χρήση δύο διαφορετικών θεσμικών διαδικασιών – κράτηση σε φυλακή και ψυχιατρική φροντίδα - και σχετικά με την πιθανή σχέση αυτών των δυο. Θα λέγαμε ότι υπάρχουν αρκετοί κίνδυνοι στην προσέγγιση αυτή. Αν και ακούσια, εξισώνει το έγκλημα με την ψυχική διαταραχή και επιπλέον, αποτυγχάνει να διερευνήσει τους λόγους των αλλαγών   στους τρόπους χρήσης των δύο αυτών συστημάτων. Όπως προτείνει ο Garland (2001)  η χρήση των φυλακών αυξάνεται ανεξάρτητα από τη μείωση του ποσοστού εγκληματικότητας. Ως εκ τούτου,αποτελεί τμήμα μιας  ευρύτερης αλλαγής των στάσεων της κοινωνίας και όχι απλώς μια απάντηση στο έγκλημα.
Οι αλλαγές στη χρήση της ιδρυματικής ψυχιατρικής φροντίδας είναι το αποτέλεσμα ενός συνδυασμού κοινωνικών στάσεων, βελτίωσης των ιατρικών και θεραπευτικών προσεγγίσεων, αναγνώρισης του κόστους της ιδρυματικής φροντίδας  και της αναγνώρισης ότι οι πολίτες δεν θα πρέπει να στερούνται των δικαιωμάτων τους λόγω ψυχικής ασθένειας.
Η έρευνα που ξεκίνησε έπειτα από τις αποτυχίες των πολιτικών για την ψυχική υγεία στα τέλη της δεκαετίας του 80’ οδήγησε στην γνωστή αναφορά Ritchie. Η αναφορά αντί να χρησιμοποιήσει ως σημείο εκκίνησης οργανωτικές και δομικές έννοιες, θέτει τα εξής θεμελιώδη ερωτήματα:

·        Ποια είναι τα βασικά πιστεύω σύμφωνα με τα οποία θα πρέπει να διαμορφωθούν οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας;

·        Τι είναι αυτό που θα πρέπει να προσφέρουν αυτές οι υπηρεσίες σε όσους υποφέρουν;

Η απάντηση είναι αφοπλιστικά προφανής: ένα κατάλληλο μέρος να ζήσουν, ένα επαρκές εισόδημα, απασχόληση, σεβασμό, εμπιστοσύνη, βοήθεια και υποστήριξη. Τα ανωτέρω αντανακλούν θεμελιώδεις ανθρώπινες αξίες που πρέπει να αποτελούν τον πυρήνα των δημόσιων υπηρεσιών ανεξάρτητα από τον σχηματισμό τους.
Είναι ευπρόσδεκτο όλο το εύρος των πρωτοβουλιών σε επίπεδο ψυχικής υγείας που  αναπτύσσεται για να ανταποκριθούν στις ανάγκες των κρατουμένων. Ωστόσο, αυτοί οι νέοι τρόποι προσέγγισης δεν θα πρέπει να επισκιάζουν το γεγονός ότι ως κοινωνία βασιζόμαστε υπερ του δέοντος στη λειτουργία των φυλακών. Σαν αποτέλεσμα αυτού και άλλων πολιτικών που συζητήθηκαν παραπάνω, γίνεται θολή η διάκριση μεταξύ κάποιων περιοχών του συστήματος ποινικής δικαιοσύνης και των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Πολύ συχνά οι πολιτικές αποφάσεις σε αυτόν τον τομέα παρουσιάζονται σαν να μην υπάρχει άλλη εναλλακτική. Η δυναμική των αρχικών θέσεων του Penrose στην σημερινή πραγματικότητα έγκειται στο γεγονός ότι έχουμε την επιλογή να κάνουμε κάτι διαφορετικό  και ακόμα περισσότερο ότι αυτές οι επιλογές θα πρέπει να εξασκούνται.

Βιβλιογραφία

Barr H (2001) Policing madness: people with mental illness and the NYPD in Quality of life and the new police brutality in New York City, New York: NYU Press.

Bradley K (2009) The Bradley Report: Lord Bradley’s review of people with mental health problems or learning disabilities in the criminal justice system, London: DH.

Garland D (2001) The culture of control: crime and social order in contemporary society, Chicago: University of Chicago Press.

Gunn J (2000) Future directions for treatment in forensic psychiatry, British Journal of Psychiatry, 176 pp332-338.

Harris H (1974) The development of Penrose’s ideas in genetics and psychiatry, British Journal of Psychiatry, 125 pp529-536.

Hicking F W (1994) Community Psychiatry and deinstitutionalization in Jamaica, Hospital and Community Psychiatry, 45(11) pp1122-1226.

Howard J (1780) The State of the Prisons in England and Wales (2nd edition), Warrington: Cadell.

Kelly B (2005) Structural violence and schizophrenia. Social Science and Medicine, 61 pp721-730.

Kelly B (2007) Penrose’s Law in Ireland: an ecological analysis of psychiatric inpatients and prisoners, Irish Medical Journal, 100, pp373-374.

Lamb H R and Bachrach L L (2001) Some perspectives on deinstitutionalization Psychiatric Services, Volume 52 Number 8.

Large M and Nielssen O (2009) The Penrose Hypothesis in 2004, Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 82 pp113-119.

Mental Health Foundation (1994) Creating community care: report of the Mental Health Foundation Inquiry into community care for people with severe mental illness, London: The Mental Health Foundation.

Mizuno M, Sakuma K, Ryu Y, Munakakta S, Takebayashi T, Murakami M, Falloon I R and Kashima H (2005) The Sasagawa project: a model for deinstitutionalisation in Japan, Keio Journal of Medicine 54(2): pp95-101.

Moon G (2000) Risk and protection: the discourse of confinement in contemporary mental health policy, Health & Place Volume 6, Issue 3, pp239-250.

Penrose L S (1939) Mental disease and crime: outline of a comparative study of European statistics, British Journal of Medical Psychology, 18, 1–15.

Penrose L S (1943) A note on the statistical relationship between mental deficiency and crime in the United States, American Journal of Mental Deficiency, 47: 462.

Ravelli D (2006) Deinstitutionalisation of mental health care in the Netherlands: towards an integrative approach, International Journal of Integrative Care, Volume 6.

Ritchie J (Chair) (1994) The report of the inquiry into the care and treatment of Christopher Clunis, London: HMSO.

Stone L (1982) An exchange with Michel Foucault, New York Review of Books: New York.

Wacqaunt L (2009) Punishing the poor: the neoliberal government of social insecurity, London: Duke University Press.

Wolff N (2005) Community reintegration of prisoners with mental illness: a social investment perspective, International Journal of Law and Psychiatry, 28, pp43-58.

Άρθρο σε ελεύθερη απόδοση

Τίτλος πρωτοτύπου: The relationship between mental institution beds, prison population and crime rate

Συγγραφέας: Ian Cummins Senior Executive School of Social Work, Psychology and Public Health University of Salford

Published by the Royal College of Nursing

20 Cavendish Square

London W1G 0RN

September 2010