ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΑΥΤΟΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΩΦΡΟΝΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ -B' ΜΕΡΟΣ

Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση των μη αυτοκτονικών αυτοτραυματισμών είναι σημαντική, δεδομένου ότι προσφέρει έναν σαφή και συνοπτικό τρόπο επικοινωνίας για τους επαγγελματίες και τους ερευνητές που ασχολούνται με το θέμα. Επιπλέον, ένα χρήσιμο σύστημα ταξινόμησης μπορεί να επιτρέψει  την ανάπτυξη τεκμηριωμένων στρατηγικών για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των μη αυτοκτονικών αυτοτραυματισμών (Prinstein, 2008). Οι προσπάθειες ταξινόμησης ξεκίνησαν με τον Menninger το 1935 και έχουν υποβληθεί σε πολλές παραλλαγές από τότε, ωστόσο ακόμη δεν έχει επιτευχθεί  μια  ευρείας κλίμακας υιοθέτηση ενός συστήματος ταξινόμησης χρήσιμου για τους κλινικούς ιατρούς και ερευνητές. Στην πραγματικότητα, οι κλινικοί γιατροί και οι ερευνητές δεν έχουν ακόμη επιτύχει συναίνεση σχετικά με το τι να συμπεριλάβουν στους ορισμούς  του αυτο-τραυματισμού και πώς να ταξινομήσουν τους μη αυτοκτονικούς αυτοτραυματισμούς σε κατηγορίες με νόημα (Claes & Vandereycken, 2007,Simeon & Favazza, 2001). Αν και πολλοί ερευνητές συνεχίζουν να συγχέουν τους μη αυτοκτονικούς αυτοτραυματισμούς  και τις αυτοκτονικές συμπεριφορές,  πραγματοποιείται μια μετατόπιση προς τη διαφοροποίηση και την πιο λεπτομερή κατηγοριοποίηση βασιζόμενη στη  θνησιμότητα, την  πρόθεση θανάτου και τη χρονιότητα (Yates, 2004).
Οι Claes και Vandereycken (2007) έχουν προσδιορίσει τις ακόλουθες εννέα διαστάσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί σε μια ποικιλία συνδυασμών στα προτεινόμενα συστήματα ταξινόμησης (αν και δεν υπάρχει ενιαίο σύστημα ταξινόμησης που να περιλαμβάνει και τις εννέα διαστάσεις):
1.Τύπος δράσης που παράγει τον αυτο-τραυματισμό (π.χ., κόψιμο, κάψιμο κλπ.)
2.Εντοπισμός της βλάβης στο σώμα (π.χ.κεφάλι, χέρι)
3.Συχνότητα του μη αυτοκτονικού αυτοτραυματισμού κατά τη διάρκεια μιας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου (π.χ. πόσες φορές εμπλέκεται το άτομο σε αυτοτραυματιστική συμπεριφορά κατά τη διάρκεια μιας ημέρας/ εβδομάδας/ μήνα)
4.Βαθμός των βλαβών που προκλήθηκαν από τον μη αυτοκτονικό αυτοτραυματισμό (δηλαδή, τη μέτρηση του τύπου του τραύματος, του αριθμό των τραυμάτων, ή της σοβαρότητας του τραυματισμού)
5.Ψυχολογική κατάσταση του ατόμου κατά τη στιγμή της εμπλοκής του με μη αυτοκτονικό αυτοτραυματισμό (π.χ., νοητική υστέρηση, οργανική νόσος, ψύχωση)
6.Λειτουργίες του μη αυτοκτονικού αυτοτραυματισμού (π.χ., αναζήτηση προσοχής, αποποίηση των ευθυνών, τρόπος αντιμετώπισης αγχογόνων καταστάσεων)
7.Κοινωνική ή μη  αποδοχή των μη αυτοκτονικών αυτοτραυματισμών  (δηλαδή, αποκλείονται πολιτισμικά επιβαλλόμενες συμπεριφορές)
8.Πραγματική ή δυνητική φονικότητα του τραυματισμού
9. Βαθμός αμεσότητας της βλάβης (π.χ., εάν οι βλάβες  είναι άμεσα εμφανείς, όπως στο κόψιμο, ή τα αποτελέσματα μπορεί να είναι εμφανή σε μεταγενέστερο χρόνο, όπως με την κατάχρηση ουσιών)
Παρά τον μεγάλο αριθμό των συστημάτων ταξινόμησης που έχουν προταθεί, ένα ευρέως αποδεκτό σύστημα δεν υπάρχει. Στο πίνακα 1 παρουσιάζονται περιληπτικά τα διάφορα συστήματα καθώς και οι αδυναμίες τους.  
Η αξιολόγηση της θανατηφόρου δυνατότητας του αυτοτραυματισμού μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη . Συχνά αξιολογείται βάση της σοβαρότητας των τραυματισμών, αλλά η σοβαρότητα των τραυματισμών μπορεί να μην αντικατοπτρίζει επαρκώς τις πραγματικές δυνατότητες. Στην περίπτωση της πρόκλησης ασφυξίας, για παράδειγμα, η θανατηφόρος δυνατότητα είναι πολύ μεγάλη, αν η πράξη ολοκληρωθεί, αλλά εάν η πράξη διακοπεί αμέσως τότε το άτομο μπορεί να έχει ελάχιστη ή και καμία σωματική βλάβη. Οι Lohner και Konrad (2006) πρότειναν ότι η θαναηφόρος δυνατότητα πρέπει να αξιολογείται με δύο τρόπους: (1) βάση της  ιατρικής σοβαρότητας ( σοβαρότητα των τραυματισμών και κίνδυνος θανάτου από την πράξη) 2) βάση της σοβαρότητας του κινήτρου (πόσο ισχυρή ήταν η επιθυμία θανάτου κατά τη διάρκεια της πράξης.  
Το πλέον συχνά αναφερόμενο σύστημα ταξινόμησης των μη αυτοκτονικών αυτοτραυματισμών προτάθηκε από τον Favazza (Favazza, 1996? Favazza & Rosenthal, 1990? Favazza & Συμεών, 1995). Αποτελεί μια ολοκληρωμένη προσπάθεια με μεγάλη χρησιμότητα για την ερευνητική και κλινική πρακτική. Ωστόσο, αδυνατεί να συμπεριλάβει τα θέματα των κινήτρων και της έναρξης των μη αυτοκτονικών αυττοτραυματισμών. Για παράδειγμα, ενώ το κίνητρο για τη στερεοτυπική NSSI που σχετίζεται με τον αυτισμό ή τη νοητική υστέρηση περισσότερο κατανοητό(δηλαδή, η διαταραχή πυροδοτεί  τον αυτοτραυματισμό), δεν εξετάζει τα κίνητρα για τους άλλους τύπους αυτοτραυματισμών (π.χ., παρορμητικό κόψιμο του δέρματος). 

Ταξινόμηση στο πλαίσιο σωφρονιστικών καταστημάτων

Πολλοί από τους παράγοντες που σχετίζονται με την ταξινόμηση συμπεριφορών αυτο-τραυματισμού στην κοινότητα ή σε ψυχιατρικούς πληθυσμούς  ισχύουν και για τους έγκλειστους πληθυσμούς. Οι ιδιαίτερες συνθήκες που επικρατούν μέσα στα σωφρονιστικά ιδρύματα, ωστόσο, απαιτούν τη χρήση μιας τυπολογίας που θα λαμβάνει υπόψη τη δυναμική αυτών των περιβαλλόντων. Η έλλειψη ελέγχου επί του περιβάλλοντος που βιώνουν οι κρατούμενοι καθώς  και τα εξωτερικά κίνητρα που είναι παρόντα σε σωφρονιστικά ιδρύματα πρέπει να ληφθούν υπόψη. Ενώ κάθε άτομο μπορεί να χρησιμοποιήσει τον αυτοτραυματισμό ως μέθοδο χειρισμού, οι κρατούμενοι φαίνεται να έχουν  μια σειρά από μοναδικές δυνατότητες ανταμοιβής για τις εν λόγω συμπεριφορές για παράδειγμα, μπορεί να τραβούν την προσοχή του προσωπικού ή την απομάκρυνση από ένα συγκεκριμένο θάλαμο, μεταφορά σε νοσοκομείο. Η απομάκρυνση από τη φυλακή μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντική αν το άτομο απειλείται ή νιώθει ότι κινδυνεύει εντός της φυλακής.
Για τους φυλακισμένους πληθυσμούς έχουν διατυπωθεί θεωρητικά τρεις διαφορετικοί τύποι αυτοτραυματισμών (αν και αυτό το μοντέλο δεν έχει τεκμηριωθεί εμπειρικά): 1) αυτοκτονικές συμπεριφορές (αυτοτοτραυματισμοί  με γνήσια πρόθεση θανάτου) 2) Αυτοτραυματισμοί χωρίς πρόθεση θανάτου και (3) υπόκριση (Weekes & Morison, 1992). Η υπόκριση, σύμφωνα με το DSM-IV-TR, αναφέρεται στην «εκούσια παραγωγή ψευδών ή  υπερβολικών σωματικών ή ψυχολογικών συμπτωμάτων, που υποκινούνται από εξωτερικά κίνητρα». Στην περίπτωση των κρατουμένων για παράδειγμα,  μπορεί κάποιος να προσποιηθεί μια απόπειρα αυτοκτονίας μέσω ενός επιφανειακού αυτοτραυματισμού και χωρίς εσωτερικά κίνητρα. Έτσι, ο  αυτοτραυματισμός θεωρείται υπόκριση, όταν υποκινείται από  εξωτερικά, και όχι εσωτερικά, κίνητρα και όταν δεν είναι παρούσα πρόθεση αυτοκτονίας. Τόσο στον μη αυτοκτονικό αυτοτραυματισμό όσο και στην υπόκριση  δεν υπάρχει αυτοκτονική πρόθεση, αλλά στην πρώτη περίπτωση η συμπεριφορά υποκινείται από εσωτερικά κίνητρα (π.χ., για να ανταπεξέλθει κάποιος σε δυσάρεστα συναισθήματα). Επίσης, στη φυλακή ακόμα και η έντονη επιθυμία για διατήρηση της αίσθησης του εαυτού (έννοια αντίθετη της επιθυμίας θανάτου) μπορεί να κινητοποιήσει συμπεριφορές αυτοτραυματισμού. Εάν τα άτομα εμπλέκονται σε αυτοτραυματισμούς για αυτό το  λόγο τότε θα λέγαμε ότι ανήκουν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου για αυτοκτονία.

Οι Coid, Wilkins, Coid, και Everitt (1992) διεξήγαγαν τη μοναδική  μελέτη που επιχείρησε  να αντλήσει ποσοτικά ένα σύστημα ταξινόμησης των αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών σε γυναίκες κρατούμενες. Αν και η μοναδικότητα αυτής της μελέτης την καθιστά σημαντικό, υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Για παράδειγμα, τα δεδομένα αποτελούνται  από αναδρομικές αυτό-αναφορές, τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν δεν είχαν σταθμιστεί, οι συγγραφείς δεν κάνουν διάκριση μεταξύ των μη αυτοκτονικών αυτοτραυματισμών και των αποπειρών αυτοκτονίας, και ο αριθμός των συμμετεχόντων ήταν σχετικά μικρός. Οι συγγραφείς πραγματοποίησαν μια ανάλυση διασποράς, σε 25 μεταβλητές σε μια μελέτη 74 γυναικών κρατουμένων οι οποίες εμπλέκονταν σε  αυτοτραυματισμούς για να αντλήσει δύο διαφορετικές ομάδες. Η πρώτη ομάδα (n = 51) χαρακτηρίστηκε από μια συσσώρευση των συμπτωμάτων πριν από τον αυτοτραυματισμό, χωρίς σαφή πυροδοτικό παράγοντα και η οποία κορυφωνόταν το βράδυ ή κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα συναισθήματα που βίωναν πριν τον αυτοτραυματισμό περιλάμβαναν  άγχος, ένταση, θυμό, κατάθλιψη, ευερεθιστότητα, και αίσθημα κενού που μπορούσε να φτάσει στην αποπροσωποποίηση ή στην αποπραγματοποίηση. Για τα άτομα αυτής της ομάδας ο  πρωταρχικός λόγος για εμπλοκή σε αυτοτραυματισμό ήταν η ανακούφιση αυτών των  συναισθημάτων. Αυτή η ομάδα ήταν  πιο πιθανό να έχει λάβει διάγνωση οριακής ή / και αντικοινωνικής διαταραχή της προσωπικότητας. Στη δεύτερη ομάδα  (n = 23) τα άτομα που συνήθως εκδήλωναν συμπεριφορές αυτοτραυματισμού ως  αντίδραση σε στρεσογόνα γεγονότα της ζωής, αν και ένας μικρός αριθμός ατόμων σε αυτή την ομάδα αυτοτραυματιζόταν ως αποτέλεσμα κάποιας ψυχικής ασθένειας (π.χ., ως  απάντηση σε ακουστικές ψευδαισθήσεις) . Τα άτομα της δεύτερης ομάδας, αν και εξαιρετικά ετερογενής, τείνουν να είναι μεγαλύτερης ηλικίας στο πρώτο επεισόδιο αυτοτραυματισμού, είχαν λίγα ή καθόλου τα προηγούμενα επεισόδια και κάποιοι είχαν υποστεί τραύματα απειλητικά για τη ζωή τους. Ενώ, αυτή η μελέτη καταδεικνύει την ανομοιογένεια μεταξύ διαφόρων ομάδων ατόμων που αυτοτραυματίζονται εντός της φυλακής, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί η φύση αυτών των ομάδων.
Οι Fillmore και η Dell (2000) δημοσίευσαν μία μελέτη που εξετάζει τους αυτοτραυματισμούς με σε μια ομοσπονδιακή φυλακή γυναικών στην περιοχή Prairie του Καναδά. Η μελέτη χρησιμοποίησε τον ακόλουθο ευρύ ορισμό του αυτοτραυματισμού: «Κάθε συμπεριφορά - φυσική, συναισθηματική ή κοινωνική -, που διαπράττεται από  μια γυναίκα με την πρόθεση να προκαλέσει βλάβη στον εαυτό της». Ο ορισμός αυτός περιλάμβανε τον  αυτοτραυματισμό (κόψιμο, κάψιμο), αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές (κατάχρηση ουσιών, επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά, διατροφικές διαταραχές), καταστροφικές σχέσεις (με το σύντροφο, την οικογένεια), αυτοκτονικότητα (ιδεασμός ή απόπειρες), αλλοίωση του σώματος (τατουάζ, τρυπήματα), και αυτο-τραυματισμοί που σχετίζονται με ψυχιατρικές / ιατρικές παθήσεις. Τα δεδομένα για αυτή τη μελέτη προήλθαν από πολλές πηγές αμιγώς ποιοτικές. Οι γυναίκες στη μελέτη ανέφεραν ότι οι αυτοτραυματισμοί εκδηλώνονται συχνά ως μηχανισμοί αντιμετώπισης εξυπηρετώντας τις παρακάτω λειτουργίες: κραυγή για προσοχή, αυτο-τιμωρία, που αντιμετώπιση της μοναξιά, απόσπαση της προσοχής από το συναισθηματικό πόνο, ως απάντηση σε κακοποιητικούς συντρόφους, απελευθέρωση του συναισθηματικού πόνου, ως τρόπος να νιώσουν κάτι, έκφραση  οδυνηρών εμπειριών ζωής, ως τρόπος ανάκτησης ελέγχου επί του εαυτού.
Υπήρξε σημαντική επικάλυψη μεταξύ αυτών που ανέφεραν οι κρατούμενες ως αιτίες των  αυτοτραυματισμών και των αιτιών που ανέφερε  το προσωπικό, με ελάχιστες εξαιρέσεις. Το προσωπικό έτεινε να ελαχιστοποιεί τη σημασία της ανάγκης για προσοχή, τόνισε την ανάγκη των γυναικών να επηρεάσουν τους άλλους ώστε να έχουν τον έλεγχο των καταστάσεων, και έδωσε πολύ λιγότερη έμφαση στο γεγονός ότι οι αυτοτραυματισμοί μπορεί να αποτελούν ένα τρόπο αντιμετώπισης της  απομόνωσης. Επιπλέον, το προσωπικό απέκλεισε την εκδήλωση αυτοτραυματισμών ως έκφραση οδυνηρών εμπειριών ζωής, αλλά αναφέρθηκε στους «χειριστικούς» αυτοτραυματισμούς. Τόσο οι κρατούμενες όσο και το προσωπικό αναφέρθηκαν στα χαρακτηριστικά  της πατρικής οικογένειας (κακοποίηση)  ως παράγοντες κινδύνου για αυτοτραυματισμό. Παρόλο που η ανωτέρω μελέτη παρέχει ορισμένα σημαντικά δεδομένα, ο ευρύς ορισμός των αυτοτραυματισμών και η ποιοτική φύση των δεδομένων υπογραμμίζουν την ανάγκη για περαιτέρω ποσοτική έρευνα.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την ύπαρξη μιας διακριτής κατηγορίας «χειριστικών» αυτοτραυματισμών στον πληθυσμό των κρατουμένων. Οι κρατούμενες γυναίκες έχουν αναφέρει ότι συχνά αυτοτραυματίζονται , προκειμένου να τραβήξουν την προσοχή, να λάβουν φαρμακευτική αγωγή και να  μετεγκατασταθούν σε μια πιο επιθυμητή πτέρυγα της φυλακής  (Cookson, 1977, Fillmore & Dell, 2000). Ακόμη και αν η προσοχή που λαμβάνουν από το προσωπικό, ως αποτέλεσμα του αυτοτραυματισμού είναι συχνά αρνητική, δρα ως ενισχυτής αν λάβουμε υπόψη τις εμπειρίες κακοποίησης που έχουν πολλές από τις κρατούμενες (Gratz & Chapman, 2009). Η υπάρχουσα βιβλιογραφία σε αυτή την ενότητα, σε συνδυασμό με θεωρητικές διαφοροποιήσεις των αυτοτραυματισμών στους πληθυσμούς της φυλακής, δείχνουν ότι η ταξινόμηση των αυτοτραυματισμών που εκδηλώνουν οι εν λόγω πληθυσμοί θα πρέπει να ακολουθήσει διαφορετικά μονοπάτια από αυτά του γενικού πληθυσμού.