Τετάρτη, 10 Νοεμβρίου 2010

ΠΑΡΑΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΑΥΤΙΣΤΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΥΨΗΛΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ

Οι Διαταραχές του Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) περι­γράφουν μια ομάδα συμπεριφορικών συνδρόμων, με έναρξη στην παιδική ηλικία, που χαρακτηρίζονται από έναν πυρήνα δυσκολιών που περιλαμβάνει ελλείμματα σιην κοινωνική συναλλαγή, την επικοινωνία και την ευέλικτη συμπεριφορά. Η ένταση και ο συνδυασμός των ελλειμ­μάτων, των καθυστερήσεων και των αποκλίσεων στην ανάπτυ­ξη ποικίλει, όπως και το συνοδό νοητικό δυναμικό του κάθε ατόμου. Παρά την παραδοχή στα ταξινομητικά συστήματα για την ύπαρξη περισσοτέρων της μιας νοσολογικής οντότητας (Αυτιστική Διαταραχή, Διαταραχή Asperger και Ατυπος Αυτι­σμός), η τεράστια ποικιλομορφία στην κλινική εικόνα γίνεται σήμερα καλύτερα αντιληπτή με την έννοια του Φάσματος, όπως την εισήγαγε η Lorna Wing ( Volkmar & Kiin, 2005). Η βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τις παραβατικές συμπεριφορές σε άτομα με Υψηλής Λειτουργικότητας Αυτισμό (ΥΛΑ), αναδεικνύει μια μεγάλη ποικιλία συμπεριφορών, που όμως συχνά, έχουν παράξενο, ασύνηθες και ακραία, παράδοξο περιεχόμενο: σωματικές και σεξουαλικές επιθέσεις, εμπρησμοί, βανδαλισμοί, συστηματικές παρενοχλήσεις, κλοπές προσωπι­κών αντικειμένων (συχνά απλώς για αποθησαύριση), απόπειρες φόνων και φόνους (Woodbury-Smith et al., 2006). Η διαδεδο­μένη αντίληψη της αυξημένης συχνότητας εμφάνισης παραβατικών συμπεριφορών σε αυτήν την πληθυσμιακή ομάδα, αε σχέση με το γενικό πληθυσμό, βασίζεται σε μελέτες που έγιναν σε πληθυσμούς ψυχιατρικών νοσοκομείων υψίστης ασφαλείας. όπου εισάγονται άτομα των οποίων η συμπεριφορά και η νοη­τική κατάσταση θέτει σε κίνδυνο τους άλλους (Hare et al., 2004; Scragg & Shah, 1994; Siponmaa a al., 2001 ). Σε αυτές τις μελέ­τες, ο επιπολασμός των ατόμων με ΥΛΑ κυμαίνονταν από 1,5% έως 27%, ανάλογα αν ο υπολογισμός περιλάμβανε τις βεβαιω­μένες ή και τις πιθανές περιπτώσεις. Τα ποσοστά αυτά είναι σαφώς αυξημένα συγκριτικά με τον επιπολασμό των Διαταρα­χών Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) στο γενικό πληθυσμό που είναι περίπου 0,6% (Fombonne, 2005). Οι ασθενείς που ταυτοποιήθηκαν ως ΥΛΑ είχαν συνήθως προηγουμένως λάβει τη διά­γνωση της Σχιζοφρένειας ή της Διαταραχής Προσωπικότητας. Τα αδικήματα για τα οποία είχε διαταχθεί ο εγκλεισμός ήταν ανθρωποκτονίες (με ποσοστό αντίστοιχο αυτού του ψυχιατρι­κού νοσοκομείου), σεξουαλικά αδικήματα (τα οποία υποαντιπροσωπεύονταν με 3% στους ΥΛΑ σε σχέση με 9% στους υπό­λοιπους) και οι εμπρησμοί, οι οποίοι ήταν και συχνότεροι στους ΥΛΑ (16% έναντι 10%). Οι μελέτες αυτές, σαφώς, δεν επαρ­κούν για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων, καθότι τα ευρήματα τους μπορεί να αντανακλούν απλά τη δικονομική πρακτική να χρησιμοποιούνται ψυχιατρικές δομές για τον περιορισμό βίαιων παραβατών με ΔΑΦ. Επιπλέον, στους πλη­θυσμούς αυτούς συναντώνται «βαριές» μορφές παραβατικότητας, και συνεπώς οι πιο απλές μορφές παραβατικής συμπερι­φοράς μπορεί να υπο-αντιπροσωπεύονται.
Ανασκοπώντας δημοσιευμένες μελέτες στο γενικό πληθυσμό, οι Ghaziuddin και συνεργάτες ( 1991) υποστήριξαν ότι τα άτομα με ΥΛΑ έχουν μικρότερη πιθανότητα να εμπλακούν σε βίαιες συμπεριφορές (2,7-5,6%). Αντίστοιχα, η μακροχρόνια παρακο­λούθηση ατόμων με Σχιζοειδή Διαταραχή Προσωπικότητας, διάγνωσης που στις μελέτες συχνά ισοδυναμεί με ΥΛΑ, έδειξε μεγαλύτερη παραβατικότητα σε πάσχουσες γυναίκες, αλλά όχι και σε άντρες (Wollt & McGuire. 1995). Τέλος, η πιθανά αυξη­μένη εκδήλωση παραβατικότητας σε άτομα με ΥΛΑ θα μπορού­σε να εξηγηθεί, ίσως καλύτερα από συνυπάρχουσες ψυχιατρι­κές καταστάσεις, όπως τη Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), τη Διπολική Διαταραχή ή την Κατάθλιψη (Palermo, 2004).
Όσον αφορά στις κλινικές εκδηλώσεις τα άτομα με ΥΛΑ, ιδιαί­τερα εκείνα που χαρακτηρίζονται ως πάσχοντες από τη Διατα­ραχή Asperger, περιγράφονται ως εγωκεντρικά, με έλλειψη ικα­νότητας να κατανοούν τους άλλους, να σχετίζονται με αυτούς και με ακαμψία στη σκέψη και στη συμπεριφορά. Η αντίδραση τους στο στρες μπορεί να ποικίλλει από απόσυρση ή απομόνω­ση έως και εκδήλωση επιθετικότητας. Μια αλλαγή στην καθη­μερινή τους ρουτίνα, η εύρεση τους σε μια κοινωνική κατάστα­ση που δεν κατανοούν, η παρεμπόδιση τους από την ασχολία τους με τα ιδιαίτερα και έντονα ενδιαφέροντα τους, ή ακόμα και η αισθητηριακή τους υπερφόρτωση (λ.χ. από περιβάλλον με έντονους ήχους) μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την εκδήλωση μιας παραβατικής συμπεριφοράς χωρίς να υπάρχει εγκληματι­κή πρόθεση per se. Η συμπεριφορά αυτή μπορεί να είναι και υποβολιμαία από τους γύρω τους, στην προσπάθεια των ατό­μων με ΥΛΑ να τους μοιάσουν και να γίνουν αποδεκτοί από αυιούς. Έτσι, όντας κοινωνικά αφελείς, μπορεί να πεισθούν εύκολα να παρενοχλήσουν σεξουαλικά μια συμμαθήτρια τους που τους έχουν βεβαιώσει ότι θα το αποδεχτεί ή να συμμετά­σχουν σε ληστεία για χάρη της ένταξης τους στην ομάδα. Το γνωστικό υπόβαθρο αυτής της κλινικής συμπεριφοράς είναι η έλλειψη ενσυναίσθησης (empathy) και ικανότητας συσχέτισης των πράξεων με τις συνέπειες αυτών. Αυτό περιγράφεται στη νευροψυχολογία ως έλλειμμα στη Θεωρία του Νου - ΘτΝ (Theory of Mind). Η ΘτΝ ή νοητικοποίηση (mentalization) είναι η βιολογικά καθοριζόμενη διαισθητική ικανότητα του ατό­μου να αντιλαμβάνεται τα συναισθήματα και τις σκέψεις των άλλων, καθώς και ότι αυτά διαφέρουν από τα δικά τους ή αλλιώς, η ικανότητα να αναγνωρίζει και να καταλαβαίνει τις νοητικές καταστάσεις του εαυτού του και των άλλων και να χρη­σιμοποιεί αυτή την ικανότητα για να προβλέψει τη συμπεριφο­ρά τους (Baron-Cohen, 1995). Σύμφωνα με αυτήν, σε μια κοι­νωνική κατάσταση, το άτομο παραβλέπει τη δική του προοπτι­κή, αποδίδει μια νοητική κατάσταση στον άλλον, συνάγει τo πιθανό πλαίσιο της νοητικής του κατάστασης με δεδομένη την εμπειρία του και προβλέπει τη συμπεριφορά του βασιζόμενος στις νοητικές καταστάσεις. Το έλλειμμα στη ΘτΝ έχει ως απο­τέλεσμα την έλλειψη κοινωνικής αμοιβαιότητας, την έλλειψη εναισθησίας (insight) και την ανικανότητα να ρυθμίσει τη συμπεριφορά του ανάλογα με τα κοινωνικά σήματα και τo πλαί­σιο. Παράλληλα, τους καθιστά εξαιρετικά κοινωνικά αφελείς και άρα εύκολο στόχο στους γύρω τους. Ένα άλλο νευροψυχο-λογικό έλλειμμα που χαρακτηρίζει τα άτομα με ΔΑΦ και που μπορεί να εξηγεί πολλές από τις συμπεριφορές τους, είναι η ασθενής κεντρική συνοχή (weak central coherence) (Frith, 1989). Ο μέσος άνθρωπος έχει την τάση να δομεί την αντίληψη του για τον κόσμο ως μια πλούσια αλλά ενιαία εικόνα από εμπει­ρίες που βιώνει και συνεπώς να επεξεργάζεται τις πληροφορίες ακολουθώντας μια «οργανωτική αρχή», σύμφωνα με την οποία ερμηνεύει τα δεδομένα με ένα σχετικά σφαιρικό-ολιστικό τρόπο που λαμβάνει υπόψη του το ευρύτερο πλαίσιο. Αντίθετα, τα άτομα με ΔΑΦ αναπτύσσουν ένα ιδιαίτερο γνωσιακό τρόπο επε­ξεργασίας των πληροφοριών που ευνοεί την κατακερματισμένη επεξεργασία αντί της ολιστικής, με αποτέλεσμα να βιώνουν σημαντικά τμήματα της ζωής τους όπως το κοινωνικό, το ηθικό και φυσικό τους περιβάλλον, όχι ως ενοποιημένη ολότητα. Έτσι, τα άτομα με ΥΛΑ μπορεί να εμφανίσουν παραβατικές συμπεριφορές εξαιτίας της έντονης ενασχόλησης τους με πολύ εστιασμένα εσωτερικά ενδιαφέροντα, ενώ αγνοούν τις κοινωνι­κές επιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένων των νομικών συνεπειών. Ο εσωτερικός αυτός κατακερματισμός τους προδιαθέτει να ανα­πτύσσουν εμμονές, οι οποίες αν μείνουν χωρίς έλεγχο από τα κοινωνικά ήθη και τους περιορισμούς, μπορούν να οδηγήσουν οε δυσπροσαρμοστικές φαντασιώσεις (Silva et al., 2005). To αποτέλεσμα μπορεί να είναι ένα άτομο με ΥΛΑ με σοβαρότατη εγκληματικότητα που ζει μια απόλυτα «διαμερισματοποιημένη» ζωή, με μια κοινωνική συνιστώσα στην οποία λειτουργεί ως νομοταγής πολίτης και μια αντικοινωνική στην οποία ελεύθερα εγκληματεί (Silva ci al., 2004).
Τα επαναλαμβανόμενα περιορισμένα ενδιαφέροντα των ατόμων με ΔΑΦ σχετίζονται πολύ συχνά με την παραβατική τους συμπεριφορά. Αυτά μπορούν: (α) να δώσουν την κατεύθυνση και τα χαρακτηριστικά στην παράβαση, λ.χ. έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία η περίπτωση ατόμου με ΔΑΦ που έμπαινε παρά­νομα σε εργαστήρια με υπολογιστές, έχοντας μια εμμονή με αυτούς, β) να είναι αμιγώς το αίτιο, λ.χ. έχει αναφερθεί η περί­πτωση ασθενούς που έβαζε φωτιές γιατί ήθελε να βλέπει τις φλόγες ή γ) να τον οδηγήσουν στο έγκλημα γιατί τον εμποδί­ζουν ή τον διακόπτουν από το να ασχοληθεί με τις εμμονές, λ.χ. έχει αναφερθεί ασθενής που έβαλε φωτιά σε ραδιοφωνικό σταθ­μό του οποίου η εκπομπή έπεφτε στην ίδια συχνότητα με την αγαπημένη του εκπομπή και τον εμπόδιζε να την ακούει. Eντυπωσιακή είναι η περίπτωση εκείνου που έβαζε φωτιά σε σπίτια των οποίων κάποιες λεπτομέρειες έμοιαζαν με αντίστοιχες εκεί­νων των σπιτιών που οι ιδιοκτήτες τους τον είχανε παρενοχλή­σει και κοροϊδέψει, χωρίς να μπορεί να αντιληφθεί ότι οι πρά­ξεις του δεν είχαν καμιά επίπτωση σε αυτούς που ήθελε πράγ­ματι να τιμωρήσει (Mutrie et al., 2002).
Σε γενικές γραμμές, όλα τα προαναφερθέντα ελλείμματα μπο­ρούν να βρίσκονται στη βάση της παραβατικής συμπεριφοράς των ατόμων με ΥΛΑ, στις συνθήκες υπό τις οποίες αυτή εκδηλώνεται (λ.χ. χωρίς να λαμβάνει το άτομο μέριμνα για να απο­καλυφθεί), αλλά και στη συμπεριφορά τους μετά από αυτήν, óταν, λ.χ., αρνούνται μια προφανή συμπεριφορά τους, αγνοώ­ντας ακριβώς πόσο προφανής είναι αυτή στους άλλους, ή όταν δεν βιώνουν πραγματική μεταμέλεια μη κατανοώντας την τραυ­ματική εμπειρία που προκάλεσαν σια θύματα. Η τελευταία συνέπεια μπορεί, αφενός, να επιβαρύνει τη θέση τους στο δικα­στήριο, μια και η έκφραση τύψεων και μεταμέλειας λαμβάνεται υπόψη στην επιβολή της ποινής, και αφετέρου, να εγείρει το διαφοροδιαγνωστικό ερώτημα της ψυχοπάθειας ή Αντικοινωνι­κής Διαταραχής 1Ιροοωπικότητας (Haskins & Silva, 2006).
Επισημαίνεται ότι τόσο ο Υψηλά Λειτουργικός Αυτισμός όσο και η «ψυχοπάθεια», εμφανίζουν ανάλογο έλλειμμα στην ενσυναίσθηση και έχουν κοινή βάση στον εγκέφαλο (αμυγδαλή, μειαιχμιακό σύστημα, πρόσθιος φλοιός). Στην «ψυχοπάθεια» οι κεντρι­κές περιοχές του Κοινωνικού Εγκεφάλου φαίνεται να είναι πιο σημαντικές από τους πρόσθιους λοβούς και τα λειτουργικά προ­βλήματα περιλαμβάνουν αποκλίνουσα ενεργοποίηση της συναι­σθηματικής μνήμης στο μεταιχμιακό σύστημα. Η διαφοροποίη­ση μεταξύ των δύο διαταραχών στην κοινωνική ενσυναίσθηση επιχειρείται μεταξύ ενός συναισθηματικού ελλείμματος στην «ψυχοπάθεια», δηλαδή μη ευαισθησία για τον άλλον, και ενός γνωστικού ελλείμματος στις ΛΑΦ, δηλαδή μη κατανόηση του άλλου (Blair. 2008). Έτσι, στην «ψυχοπάθεια» η αντικοινωνική συμπεριφορά συχνά περιλαμβάνει τη χωρίς ευαισθησία χειρα­γώγηση και εκμετάλλευση του άλλου, ενώ στις ΔΑΦ η αντικοι­νωνική συμπεριφορά μπορεί να είναι το αποτέλεσμα λανθασμέ­νης αποτίμησης των κοινωνικών καταστάσεων. Τέλος, επειδή δεν αποκλείει η μία την ύπαρξη της άλλης, θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί ότι το «ψυχοπαθητικό» φορτίο (psychopathic loading) οε ένα άτομο με ΥΛΑ είναι αυτό που αυξάνει την πιθα­νότητα εγκληματικής συμπεριφοράς (Haskins ck Silva, 2006). Με δεδομένα, λοιπόν, τα σοβαρά νευροψυχολογικά ελλείμματα και τις αποκλίσεις που χαρακτηρίζουν τις ΛΑΦ, η παραβατική συμπεριφορά που συναντάται σε άτομα με Διαταραχές του Αυτι­στικού Φάσματος Υψηλής Λειτουργικότητας εγείρει πολλούς προβληματισμούς σχετικά με τη νομική ευθύνη τους, τη δυνα­τότητα τους να προσαχθούν σε δίκη, να κατανοήσουν τη δικο­νομική διαδικασία και να υπερασπιστούν τον εαυτόν τους.

Πηγή: Άρθρο από το 2ο τεύχος του εξαμηνιαίου Newsletter του κλαδου Ψυχιατρικοδικαστικής της ΕΨΕ
Συγγραφέας: Κωνσταντίνος Φρανσίς, Παιδοψυχίατρος, Επιστημονικός συνεργάτης, Β’ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν»
 Βιβλιογραφία
Baron-Cohen S. (1995). Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge. MA; MIT Press.
Blair R. (2008). Fine cuts of empathy and the amygdala: dissociable deficits in psychopathy and autism, Q J Exp Psychol 61(l): 137-70.
Forobonnc E. (2005)· Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatry 66 Suppl 10: 3-8.
Frith U. (1989). Autism: Explaining the Enigma. Maiden, MA:Blackwell.
Ghaziuddin M. Tsai I.., GJiaziuddin N. (1991). Brief report: violence in Asperger syndrome, a critique. J Autism Dev Disord 21 (3): 349-54.
Hare D.. et al. (2004). A preliminary study of individuals with autistic spectrum disorders in three special hospitals in England, www.oneworld.org/autism_uk/archive/hospitals2.html
Haskins B, Silva J. (2006). Asperger's Disorder and Criminal Behavior; Forensic-Psychiatric Considerations. J Am Acad Psychiatry Law 34: 374-84.
Murcie D. et al, 12002). Asperger's syndrome in forensic settings. Int J Forensic Met Health 1:59-70.
Palermo VI. (2004), Pervasive developmental disorders, psychiatric comorbidities and the law. Int J Offend Ther Comp Criminol 48:40-48
Scragg P. Shah Α. (1994). Prevalence of Asperger's syndrome in a secure hospital. Br J Psychiatry 165(5): 679-82.
Silva J, Leong G.,  Ferrari M. (2004). A neuropsychiatrie developmental model of serial homicidal behavior, Behav Sci Law 22: p.787-99.
Silva J, et al. (2005). Analysis of serial homicide in the case of Joel Rifkin using the neuropsychiatrie developmental model. Am J Forensic Psychiatry 26:25-55
Siponmaa L. et al. (2001). Juvenile and young adult mentally disordered offenders: the role of child neuropsychiatrie disorders, J Am Acad Psychiatry Law29(4):420-6.
Volkmar, F. and A. Klin, Issues in the Classification of Autism and Related Conditions, in Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 3rd edition, F. Volkmar, et al., Editors. 2005, Wiley: New York. p. 5-41
Wolff S. McGuire R. (1995). Schizoid personality in girls: a follow up study-what are the links with Asperger_s Syndrome? J Child Psychol Psychiatry 36:793- 817.
Woodbury-Smith, M.R., et al., (2006). High functioning autistic spectrum disorder, offending and other law-breaking: findings from a community sample. J Forens Psychiatr Psychol 17(1): 108 -120.

1 σχόλιο:

  1. Υψηλού ενδιαφέροντος οι πληροφορίες που παρέχονται στο συγκεκριμένο άρθρο.

    ΑπάντησηΔιαγραφή