Τρίτη, 11 Ιανουαρίου 2011

Ομαδική θεραπευτική παρέμβαση για κρατούμενες γυναίκες με οριακή διαταραχή προσωπικότητας

STEPPS: Systems training for emotional predictability and problem solving in women offenders with borderline personality disorder in prison – A pilot study

Βy Donald W. Black, MD, Nancee Blum , MSW, Leanne Eichinger , Med, 
Brett McCormick , MA, Jeff Allen,  Phd, Bruce Cieleni, MD
CNS Spectr. 13:10 ©MBL Communications, Inc.


Η οριακή διαταραχή προσωπικότητας (ΟΔΠ) χαρακτηρίζεται από διάχυτα μοτίβα συναισθηματικής αστάθειας, παρορμητισμού και διαταραγμένων σχέσεων. Eμφανίζεται συχνά στο γενικό πληθυσμό και ιδιαίτερα στους πληθυσμούς των γενικών και των ψυχιατρικών νοσοκομείων και ακόμα συχνότερα στον πληθυσμό των κρατουμένων. Σχετίζεται με σημαντικά προβλήματα συμπεριφοράς και διαχείρισης αυτής εντός των φυλακών ενώ παράλληλα, οι κρατούμενοι με οριακή διαταραχή προσωπικότητας καταδικάζονται συχνότερα για βίαια αδικήματα. Γενικά, οι παραβάτες που πάσχουν από κάποια ψυχική διαταραχή προσαρμόζονται με μεγαλύτερη δυσκολία στο καθεστώς της φυλακής, παραβαίνουν συχότερα του κανονισμούς και ως αποτέλεσμα δέχονται περισσότερες πειθαρχικές ποινές. Έχει παρατηρηθεί ότι οι παρεμβάσεις που καταφέρνουν να μειώσουν τα συμπτώματα της  διαταραχής, μειώνουν ταυτόχρονα και της εκδηλώσεις παραβατικότητας.
Παρόλο που η παρεμβάσεις σε περιπτώσεις οριακής διαταραχής είναι αρκετά απαιτητικές, υπάρχουν ομαδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις που επιδεικνούν αποτελεσματικότητα στην μείωση των συμτωμάτων και στη βελτίωση της γενικότερης λειτουργικότητας όπως η διαλεκτική-συμπεριφοριστική θεραπεία, η γνωσιακή-συμπεριφοριστική θεραπεία, η θεραπεία σχημάτων, η θεραπεία μεταβίβασης κ.α. Οι παραπάνω προσεγγίσεις πρόσφατα συνδυάστηκαν μέσω της θεραπείας συστημάτων για την προσέγγιση της συναισθηματικής πρόβλεψης και επίλυσης προβλημάτων (Systems Training for emotional predictability and problem solvingSTEPPS) που αναπτύχθηκε από τους Blum και συνεργάτες. Πρόκειται για μια ομαδική θεραπευτική προσέγγιση που συνδυάζει γνωσιακά – συμπεριφοριστικά στοιχεία και εκμάθηση δεξιοτήτων καθώς και κάποια συστημικά στοιχεία. Τα τελευταία αφορούν εκείνους με τους οποίους το άτομο αλληλεπιδρά συχνότερα. H εκπαίδευση στο πρόγραμμα STEPPS είναι σχετικά εύκολη και το εν λόγω πρόγραμμα μπορεί να υλοποιηθεί από επαγγελματίες διαφόρων ειδικοτήτων. Παρέχεται συμπληρωματικά ως προς τις τρέχουσες θεραπείες που λαμβάνει ο ασθενής, φαρμακοθεραπεία, ατομική θεραπεία κλπ.
Η σύντομη διάρκεια της παρέμβασης -20 εβδομάδες- εκλαμβάνεται ως επιθυμητή στο περιβάλλον της φυλακής καθώς ποικίλλει η διάρκεια της ποινής ανάμεσα στους ασθενείς ένω κάποιοι άλλοι μπορεί να εγκαταλείψουν την ομάδα λόγω μεταγωγής ή λόγω αποφυλάκισης.
Η παρέμβαση που παρουσιάζουν οι συγγραφείς υλοποιήθηκε στη γυναικεία πτέρυγα του St. Pleasant Correctional Facility, Iowa.
Η συμμετοχή των κρατουμένων ήταν εθελοντική και δεν επέφερε αποζημίωση. Στην ομάδα έλαβαν μέρος 12 κρατούμενες με οριακή διαταραχή προσωπικότητας κατά DSM-IV. Eπιπρόσθετα χρησιμοποιήθηκαν οι κλίμακες Borderline Evaluation of Severity Over Time (ΒΕST) προκειμένου να αξιολογηθούν συναισθήματα, σκέψεις και συμπεριφορές που σχετίζονται με την Οριακή Διαταραχή προσωπικότητας, η Positive and Negative Affectivity για την αξιολόγηση αρνητικών και θετικών συναισθηματικών προδιαθέσεων και η Beck Depression Inventory.
H κλίμακα BEST αναπτύχθηκε από την ομάδα που υλοποιεί το πρόγραμμα και περιλαμβάνει 3 υποκλίμακες και 15 λήμματα. Η υποκλίμακα Α αποτελείται από 8 ερωτήσεις που αφορούν τη συναισθηματική αλληλεπίδραση, φόβο εγκατάλειψης, ασταθής σχέσεις, θυμό, παράνοια, αυτοκτονικό ιδεασμό κ.α.Η υποκλίμακα Β αφορά αρνητικές συμπεριφορές όπως αυτοτραυματισμός και η υποκλίμακα Γ θετικές συμπεριφορές. Η αξιολόγηση έλαβε χώρα στην αρχή και στη συνέχεια ανά 4 μήνες. Επιπλέον, συλλέχθηκαν επιπρόσθετα στοιχεία σχετικά με απόπειρες αυτοκτονίες, περιστατικά αυτοτραυματισμού και παραβιάσεις του κανονισμού της φυλακής. Για την βαθμολόγηση της συνολικής ικανοποίησης από τους συμμετέχοντες, χορηγήθηκε στο τέλος το Client Satisfaction Questionnaire-8.
Περιγραφή του STEPPS
Όπως αναφέρθηκε ήδη το STEPPS είναι μια manual-based ομαδική θεραπεία που συνδυάζει γνωσιακά-συμπεριφοριστικά στοιχεία και εκπαίδευση δεξιοτήτων, χωρίς να περιλαμβάνει ατομική θεραπεία. Υλοποιείται σε  20 2ωρες εβδομαδιαίες συναντήσεις με τη συμμετοχή διευκολυντών που ακολουθούν ένα λεπτομερές πλάνο συναντήσεων. Οι συμμετέχοντες σε κάθε συνάντηση λαμβάνουν πακέτα σημειώσεων που περιέχουν ατζέντες και ασκήσεις.
Το πρόγραμμα περιλαμβάνει ψυχοεκπαίδευση σχετικά με την ΟΔΠ, εκπαίδευση σε δεξιότητες διαχείρισης των συναισθημάτων και σε δεξιότητες διαχείρισης της συμπεριφοράς. Στο πρώτο κομμάτι προβλέπεται η αντικατάσταση των λανθασμένων πεποιθήσεων σχετικά με τη ΟΔΠ με τη συνειδητοποίηση των σκέψεων, των συμπεριφορών και των συναισθημάτων που σχετίζονται με αυτή και την αναγνώριση των δικών τους γνωστικών φίλτρων που οδηγούν σε συγκεκριμένες συμπεριφορές.  Στο δεύτερο κομμάτι γίνεται εκπαίδευση σε δεξιότητες για την καλύτερη διαχείριση των γνωστικών και συναισθηματικών επιδράσεων της ΟΔΠ: αποστασιοποίηση, επικοινωνία, πρόκληση, επίλυση προβλημάτων, αφαίρεση. Στο τρίτο  κομμάτι γίνεται εκπαίδευση σε συμπεριφορικές  δεξιότητες που οι συμμετέχοντες καλούνται να τελειοποιήσουν: στοχοθέτηση, υγειινή διατροφή, άσκηση, διαπροσωπική επιρροή, δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου, περιοδικός έλεγχος της υγεία κλπ.
Ως κομμάτι του προγράμματος πραγματοποιήθηκε και μια 2ωρη απογευματινή συνάντηση με τα μέλη του «συστήματος». Στη συνάντηση παρευρέθηκαν εκτός από φίλοι και μέλη των οικογενειών, σωφρονιστικοί υπάλληλοι και άλλα μέλη του προσωπικού. Επιπλέον, ένας εκ των συγγραφέων εκπαίδευσε και προσέφερε εποπτεία σε έναν  ψυχολόγο της φυλακής προκειμένου να είναι σε θέση να υλοποιεί το πρόγραμμα STEPPS.
Αποτελέσματα
Οι συμμετέχουσες ήταν από 19-49 ετών. 5 ήταν άγαμες, 5 έγγαμες και 2 διαζευγμένες. 10 (83%) εξ αυτών εργάζοταν τη στιγμή της φυλάκισης τους. Ο μέσος όρος των ποινών  ήταν τα 10 έτη. Όλες εκτός από μία είχαν εκτίσει λιγότερο από έναν χρόνο της ποινής τους. Οι 9 (75%) είχαν λάβει ατομική θεραπεία πριν από τη φυλάκιση τους ενώ 5 είχαν λάβει ομαδική θεραπεία. 4 (33%) είχαν διαγνωστεί επιπλέον με Αντικοινωνική Διαταραχή Προσωπικότητας.  7 εμφάνιζαν χρόνια διαταραχής χρήσης ουσιών και οι 7 είχαν τουλάχιστον μία προηγούμενη σύλληψη για παραβιάσεις του νόμου περί ουσιών. Οι 11 (92%) είχαν νοσηλευθεί σε ψυχιατρικό νοσοκομείο με μέσο όρο τις 3 νοσηλείες.
11 γυναίκες (92%) λάμβαναν ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή. Οι 10 αντικαταθλιπτικά, 7 υπνωτικά, 4 σταθεροποιητικό διάθεσης, 4 αγχολυτικά και 2 αντιψυχωσικά.
2 γυναίκες εγκατέλειψαν το πρόγραμμα λόγω αποφυλάκισης ενώ οι υπόλοιπες 10 συμμετείχαν και στις 20 συνεδρίες.
Οι βελτιώσεις των συμπτωμάτων της Ο.Δ.Π., της κατάθλιψης και της αρνητικής επίδρασης αξιολογήθηκαν με σύγκριση των μέσων όρων στους 0-4-8-12-16-20 μήνες (βλπ. Πίνακα) Επιπλέον, οι βαθμολογίες στις κλίμακες BEST,PANAS, Negative Affectivity Scale και BDI ήταν στατιστικώς σημαντικά βελτιωμένες.

Συζήτηση
Σύμφωνα με τους συγγραφείς οι γυναίκες που συμμετείχαν στο πρόγραμμα παρουσίασαν κλινικά σημαντική βελτίωση σε ένα εύρος συμπτωμάτων που σχετίζονταν με τη διάθεση και την αρνητική συναισθηματική προδιάθεση. Tα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά καθώς υποδηλώνουν ότι μια συμπληρωματική παρέμβαση για την ΟΔΠ μπορεί να επιφέρει πραγματικά οφέλη και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των παραβατικών ατόμων. Επιλέον, η υλοποίηση του προγράμματος έδειξε ότι το STEPPS μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο περιβάλλον της φυλακής χωρίς να υπόκειται σε τροποποιήσεις και ότι το ίδιο το περιβάλλον δεν αποτελεί εμπόδιο στην αλλάγη. Το STEPPS βοήθησε τις συμμετέχουσες να κατανοήσουν καλύτερα τη φύση της ΟΔΠ και τις εκπαίδευσε σε νέες δεξιότητες για την καλύτερη διαχείριση των συμπτωμάτων. Επιπλέον, οι γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό να βιώσουν αισθήματα απελπισίας και αβοηθησίας ή να έχουν αρνητική αυτοεικόνα. Τα αποτελέσματα αυτά αντανακλούν την έμφαση του προγράμματος στην καθοδήγηση των ατόμων προς την αυτορρύθμιση των έντονων συναισθημάτων και των δυσλειτουργικών συμπεριφορών.
Παρόλο που  τα συμπτώματα των παραβατών βελτιώθηκαν αυτό θα μπορούσε να είναι αποτέλεσμα της επιπρόσθετης κοινωνικής υποστήριξης, της ελπίδας και της θεραπευτικής συμμαχίας του προγράμματος. Παρόλο που καμία από τις συμμετέχουσες δεν λάμβανε της ίδια στιγμή και ατομική θεραπεία δεν είναι γνωστή η επίδραση των προηγούμενων εμπειριών τους από ομαδικές και ατομικές θεραπευτικές παρεμβάσεις, λόγω του γεγονότος ότι η εν λόγω παρέμβαση δεν σχεδιάστηκε ως ένα επίσημο ερευνητικό project.
Αναφορικά με τους περιορισμούς της έρευνας αναφέρεται ότι η παρέμβαση αφορούσε γυναίκες κρατούμενες σε μία φυλακή μέσου επιπέδου ασφάλειας και γι’ αυτό τα αποτελέσματα δεν μπορούν γενικευθούν για το σύνολο των παραβατών. Επιπλέον, δεδομένου του γεγονότοτς ότι δεν υπήρξε ομάδα ελέγχου δεν μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα του STEPPS ή να γίνει σύγκριση με άλλες manual-based παρεμβάσεις.