Διαταραχές διαγωγής και παραβατικότητα

Το κέντρο του Sainsbury για την ψυχική υγεία δραστηριοποιείται στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ψυχικά ασθενών διαμορφώνοντας πολιτικές και στρατηγικές για την ψυχική υγεία και για την λειτουργία σχετικών υπηρεσιών με επίκεντρο το σύστημα απονομής δικαιοσύνης καθώς και την απασχόληση των εν λόγω ατόμων. Το παρακάτω άρθρο αποτελεί περίληψη του εγγράφου που δημοσιεύθηκε σχετικά με πολιτικές πρόληψης των πρώιμων διαταραχών διαγωγής και της παραβατικότητας και εξετάζει διεξοδικά τις επιπτώσεις των διαταραχών διαγωγής σε ατομικό, κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο, την διασύνδεση τους με την παραβατικότητα προτείνοντας την εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης και έγκαιρης παρέμβασης. 

Πρόκειται για μια εμπεριστατωμένη επιστημονική μελέτη που υστερεί όμως στο γεγονός ότι, παρόλο που οι επιπτώσεις και τα αίτια των διαταραχών διαγωγής και της παραβατικότητας εξετάζονται σε ατομικό και κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, οι προτεινόμενες παρεμβάσεις τοποθετούν τα αίτια της παραβατικότητας μόνο μέσα στο άτομο και την οικογένεια, αγνοώντας έτσι τον ρόλο κοινωνικών, οικονομικών, πολιτιστικών και πολιτικών παραγόντων.  Μια αξιόλογη επιστημονική θέση με πολιτικές προεκτάσεις, στερείται έτσι, τον ολιστικό χαρακτήρα των πολυπαρογοντικών φαινομένων της παραβατικότητας και των διαταραχών συμπεριφοράς. 

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΔΙΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

Sainsbury Centre for Mental Health

Προβλήματα συμπεριφοράς που εμφανίζονται στην παιδική ηλικία  συχνά εμμένουν και στην ενήλικη ζωή με δυσμενείς επιπτώσεις για πολλές πλευρές της ζωής των ατόμων. Οι διαταραχές διαγωγής αποτελούν τις  πλέον συνηθισμένες διαταραχές συμπεριφοράς στην παιδική ηλικία ενώ έχει βρεθεί ότι ένα πολύ μεγάλο ποσοστό ατόμων με σοβάρα προβλήματα διαγωγής κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας ,θα  ακολουθήσουν «εγκληματική σταδιοδρομία».  Η διαταραχή διαγωγής αφορά περίπου το 6% παιδιών με ηλικία από 6 έως 15 ετών ενώ παράλληλα, ένα ακόμα μεγαλύτερο ποσοστό εμφανίζει προβλήματα διαγωγής χωρίς όμως δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για την διαταραχή.

Οι διαταραχές αυτές τείνουν να αυξάνουν όσο μεγαλώνει η ηλικία και η αναλογία αγοριών/κοριτσιών είναι 2 προς 1.
Ένα ακόμα σημαντικό εύρημα αποτελεί το γεγονός ότι το 1/3 των παιδιών αυτών πάσχουν παράλληλα και από κάποια άλλη ψυχιατρική διαταραχή, κυρίως συναισθηματική διαταραχή ή ΔΕΠ-Υ. Παρόλο που τα δεδομένα των ερευνών σχετικά με τον επιπολασμό της διαταραχής διαγωγής ποικίλουν, κυρίως λόγω διαφοροποιήσεων στα διαγνωστικά κριτήρια, υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις  ότι η συχνότητα των διαταραχών διαγωγής στις ηλικίες 15 και 16 ετών έχουν 2πλασιαστεί κατά την περίοδο 1974-1999. Τα κριτήρια της διαταραχής διαγωγής κατά DSM IV παρουσιάζονται στον πρώτο πίνακα:

Παράγοντες κινδύνου 

Η πλειοψηφία των ερευνών που επιχειρούν να διερευνήσουν τα αίτια εμφάνισης των διαταραχών διαγωγής έχουν εστιάσει σε παράγοντες που πυροδοτούν την έναρξη της διαταραχής και έχουν αναγνωρίσει μια σειρά παραγόντων κινδύνου που αφορούν το περιβάλλον και την κληρονομικότητα.

Στους περιβαλλοντικούς επιβαρυντικούς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται:
-κοινωνικο-οικονομικές μεταβλητές (πολυμελείς οικογένειες, μονογονεικές οικογένειες, φτώχεια, υποβαθμισμένες γειτονιές)
-Χαρακτηριστικά των γονέων (χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, ψυχική ασθένεια, χρήση ουσιών, εμπλοκή σε εγκληματικές δραστηριότητες)
-Ενδοοικογενειακές σχέσεις (παραμέληση, κακοποίηση, αυταρχικότητα)

Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου αλληλεπιδρούν μεταξύ τους καθώς τα βιολογικά και γενετικά χαρακτηριστικά του κάθε ατόμου διαφοροποιούν την ευαλωτότητα σε περιβαλλοντικά ερεθίσματα. Επομένως, μια γενετική προδιάθεση σε συνδυασμό με την επιβλαβή ανατροφή καθιστούν ιδιαίτερα πιθανή την εκδήλωση διαταραχών διαγωγής.
Ιδιαίτερη βαρύτητα έχει δοθεί στην γονεική ανατροφή καθώς θεωρείται ότι έχει την ισχυρότερη επίδραση στην συναισθηματική και συμπεριφορική ανάπτυξη των παιδιών. Στα ευρήματα μιας έρευνας αναφέρεται ότι η αυταρχική ανατροφή με φτωχή επιτήρηση και ελάχιστη «ζεστασιά» ευθύνεται για το 30-40% των αντικοινωνικών συμπεριφορών στα παιδιά.

Η σύνδεση των πρώιμων εκδηλώσεων διαταραχών διαγωγής με την εγκληματικότητα

Παρόλο που ένα σημαντικό ποσοστό του γενικού πληθυσμού θα έχει διαπράξει κάποιο αδίκημα μέχρι την ηλικία των 40, τα ποσοστά υποτροπής και επανεγκλεισμού καταδεικνύουν ότι η πλειοψηφία των αδικημάτων διαπράττεται από μια μειοψηφία ατόμων. Αυτοί οι κατ’ επανάληψην παραβάτες συνήθως ξεκινούν την «εγκληματική τους σταδιοδρομία» σε μικρή ηλικία.

Μοτίβα εγκληματικότητας

Σύμφωνα με στοιχεία του Βρετανικού Υπουργείου Εσωτερικών από το σύνολο των ατόμων που γεννήθκαν το 1953 το 33% των αντρών και το 9% είχαν καταδικαστεί για κάποιο αδίκημα πριν από την ηλικία των 46 χρόνων (χωρίς να περιλαμβάνονται οι παραβιάσεις του Κ.Ο.Κ.). Ωστόσο, περισσότεροι από τους μισούς καταδικάστηκαν μόνο μία φορά ενώ, το 25% των ανδρών παραβατών και το 8% των γυναικών παραβατών έφερε τουλάχιστον 4 καταδικαστικές αποφάσεις. Έτσι τα 2/3 των καταδικαστικών αποφάσεων στην ουσία αφορούσαν μόνο το 8% των ανδρών του γενικού πληθυσμού. Με βάση τα ανωτέρω στοιχεία και πορίσματα ποικίλων ερευνών που δεν αναφέρονται στο παρόν κείμενο χάριν συντομίας, η εγκληματική δραστηριότητα αφορά μια μικρή ομάδα χρόνιων παραβατών, στην πλειοψηφία τους άνδρες που συνήθως ξεκινούν να παραβατούν σε νεραρή ηλικία.
Επιπροσθέτως, η μελέτη του Farrington (1995) κατέδειξε ότι το 90% των κατ’ επανάληψη εφήβων παραβατών εμφάνιζε διαταραχή διαγωγής στην ηλικία των 8 ετών. Παρομοίως μια έρευνα που διεξήχθη στην Νέα Ζηλανδία κατέδειξε ότι παιδιά με διαταραχή διαγωγής στην ηλικία 7-9 ετών είχαν 70 φορές περισσότερες πιθανότητες να τους επιβληθεί ποινή φυλάκισης  μέχρι την ηλικία των 25 ετών από ότι τα παιδιά που δεν εκδήλωσαν την εν λόγω διαταραχή.
Από τα ανωτέρω καθίσταται εμφανής η στενή διασύνδεση των πρώιμων διαταραχών διαγωγής με την παραβατικότητα. Ωστόσο και προκειμένου να αποφευχθεί η στιγματοποίηση συγκεκριμένων ομάδων πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι περισσότερες έρευνες που πραγματοποιούνται σε παραβατικές ομάδες είτε δεν εξετάζουν το ψυχιατρικό ιστορικό των ατόμων είτε έχουν πολύ μικρό δείγμα.
Το κέντρο ψυχικής υγείας του Sainsbury σε μια προσπάθεια διερεύνησης του βαθμού διασύνδεσης των διαταραχών διαγωγής με την μετέπειτα εκδήλωση παραβατικότητας επεξεργάστηκε τα δεδομένα της μελέτης του Cambridge και κατέληξε στα εξής αποτελέσματα:

Σύμφωνα με τον πίνακα, το 5% των ατόμων του δείγματος που είχαν σοβαρά προβλήματα διαγωγής στην παιδική ηλικία ήταν υπεύθυνα για το 30% όλων των καταγεγραμμένων παραβάσεων ενώ γενικότερα, στα άτομα που εντάσσονταν σε όλο το φάσμα των προβλημάτων συμπεριφοράς (από ήπια έως σοβαρά) αποδίδεται το 90% όλου του καταγεγραμμένου εγκλήματος. Τα ποσοστά ωστόσο διατηρούνται σε υψηλά επίπεδα ακόμα και όταν λαμβάνονται υπόψη και άλλοι παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης παραβατικών συμπεριφορών.   

Το κόστος για την κοινωνία 

Σύμφωνα με εκτιμήσεις του Υπουργείου Εσωτερικων για το 2000 το συνολικό κόστος των παραβάσεων για την Αγγλία και την Ουαλία ήταν περίπου 60 δις  λίρες, ενώ για το 2008 υπολογίστηκε σε 75 δις λίρες. Το ποσό αυτό συμπεριλαμβάνει το κόστος λειτουργίας των φυλακών, της αστυνομίας, την αξία κλοπιμαίων, τις επιπτώσεις σε θύματα και παραβάτες κλπ. Το οικονομικό κόστος των παραβάσεων που αποδίδονται σε άτομα με/χωρίς προβλήματα διαγωγής κατά την παιδική ηλικία εμφανίζεται στο  γράφημα αριστερά.

 Οι συγγραφείς ωστόσο σημειώνουν ότι το μέσο κόστος ενός κατ’ επανάληψη παραβάτη δεν είναι συγκρίσιμο με το μέσο κόστος των παραβάσεων που διαπράττονται από άτομα με πρώιμα προβλήματα διαγωγής. Επιπλέον, η εμφάνιση διαταραχών διαγωγής δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα οδηγήσει σε παραβατική συμπεριφορά και ακόμη περισσότερο αν αυτό συμβεί, μια πολύ μικρή μειοψηφία θα χαρακτηριστεί ως «κατ΄επανάληψη παραβάτες».

Παρέμβαση

Η επιμονή των προβλημάτων διαγωγής της παιδικής ηλικίας, οι διαστάσεις των προβλημάτων αυτών καθώς και το κόστος των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων συνιστούν ισχυρές ενδείξεις για την αξία των «επενδύσεων» στην πρόληψη, την διαχείριση και την θεραπεία αυτών των πρώιμων προβλημάτων. Η υπόθεση αυτή ισχυροποιείται από ένα πλήθος κλινικών ενδείξεων που υποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων.

Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων

Μια ποικιλία μεθόδων  και στρατηγικών έχουν τη δυνατότητα να μειώσουν τα προβλήματα διαγωγής όταν εφαρμοστούν σε ένα εύρος ηλικιών και σε διάφορα πλαίσια. Συμπεριλαμβάνονται η εκπαίδευση γονέων, κατ’ οίκον επισκέψεις, φροντίδα ημέρας, και άλλοι τύποι προσχολικών και σχολικών προγραμμάτων όπως, η από κοινού εκπαίδευση γονέων/δασκάλων, η καλλιέργεια δεξιοτήτων στα παιδιά, οικογενειακή θεραπεία και οι πιο στοχευμένες κλινικές παρεμβάσεις για την διαχείριση παιδιών  και νεαρών ατόμων με κλινικά σηματικά προβλήματα.
Στις πρόσφατες ανσκοπήσεις και μετα-αναλύσεις της αποτελεσματικότητας των ανωτέρω παρεμβάσεων στην μείωση της επακόλουθης παραβατικότητας, έπειτα από  ανάλυση δεδομένων από 40 μελέτες αξιολόγησης,  αποδείχθηκε ότι ο μέσος όρος των παρεμβάσεων δύναται να μειώσει τα φαινόμενα παραβατικότητας στο 1/3. Ως πιο αποτελεσματικά προγράμματα αποδείχθηκαν εκείνα που χρησιμοποιούσαν συμπεριφοριστικές τεχνικές στην εκπαίδευση γονέων και ως λιγότερο αποτελεσματικά τα προγράμματα που υλοποιούνται στο σχολείο.
Σχετικά με τα ατομικά προγράμματα η αποτελεσματικότητα ποικίλλει. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι  στην αξιολόγηση ενός προγράμματος προσχολικής αγωγής που εφαρμόστηκε την δεκαετία του 60’ σε παιδιά μαύρων Αμερικανών του Μίσιγκαν που γεννήθηκαν σε συνθήκες φτώχειας βρέθηκε ότι τα παιδιά αυτά στην ηλικία των 27 είχαν συλληφθεί τις μισές φορές απ’ ότι η ομάδα ελέγχου (2,3/4,6 συλλήψεις). Επιπλέον, ο αριθμός των κατ’ επανάληψη παραβατών ( εκείνων με 5 ή περισσότερες συλλήψεις) ήταν μειωμένος κατά 63%.

 Πρόληψη και έγκαιρη παρέμβαση

Αν και τα προγράμματα που στοχεύουν σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας παρέχουν αξιόλογα αποτελέσματα, τα μεγαλύτερα οφέλη προκύπτουν από τις πρώιμες παρεμβάσεις.  Ειδικότερα, στην περίπτωση της πρώιμης έναρξης των διαταραχών διαγωγής υπάρχει φτωχή πρόγνωση, απουσία παρέμβασης, αφού το 60% των παιδιών που διαγιγνώσκονται στα 3 έτη αξακολουθούν να εμφανίζουν σοβαρά προβλήματα συμπεριφοράς στην ηλικία των 8.

Προγράμματα που βασίζονται στην πρόληψη και την έγκαιρη παρέμβαση είναι εφικτά βάση των γνώσεων που διαθέτουμε σχετικά με τους παράγοντες κίνδυνου και προστασίας που αφορούν την εκδήλωση διαταραχών διαγωγής. Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες, όπως η σχέση με τους γονείς και το πρότυπο ανατροφής, μπορούν να επηρεαστούν μέσω καλά σχεδιασμένων παρεμβάσεων. Επιπλέον, όπως προαναφέρθηκε η γνώση των παραγόντων κινδύνου μπορεί να υποστηρίξει την αναγνώριση παιδιών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρών διαταραχών διαγωγής και την εφαρμογή στοχοθετημένων προληπτικών παρεμβάσεων στις ομάδες αυτές.

Ωστόσο, ακόμη κι η αναγνώριση των ομάδων υψηλού κινδύνου ενέχει προβλήματα. Για παράδειγμα, οι οικογένειες που αναγνωρίζονται ως υψηλού κινδύνου μπορεί να είναι απρόθυμες να δεχτούν υποστηρικτικές υπηρεσίες φοβούμενες τον στιγματισμό τους. Επιπλέον, έχει δοθεί έμφαση στο λεγόμενο παράδοξο της πρόληψης που σύμφωνα με την βιβλιογραφία προκύπτει όταν «παρόλο που εκείνοι που ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου διατρέχουν αυξανόμενο κίνδυνο να υποστούν δυσμενείς συνέπειες, η πλειοψηφία αυτών που βιώνουν τα δυσμενή αποτελέσματα δεν ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου». Το παράδοξο αυτό σχετίζεται με  την προαναφερόμενη θέση των συγγραφέων ότι παρόλο που τα άτομα με πρώιμες και σοβαρές διαταραχές διαγωγής εμφανίζουν αυξανόμενες πιθανότητες για παραβατική συμπεριφορά, συνιστούν ένα πολύ μικρό ποσοστό της συνολικής «πίτας» των παραβάσεων σε αντίθεση με την περίπτωση των ατόμων με ήπια προβλήματα διαγωγής. Συνεπώς, οι παρεμβάσεις πρόληψης θα πρέπει να εκτείνονται  σε όλο το φάσμα των παραγόντων κινδύνου και όχι μόνο σε κλινικά σημαντικές  περιπτώσεις.

Έπειτα από μια αναφορά στα οικονομικά οφέλη των παρεμβάσεων τόσο σε ατομικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο, οι συγγραφείς καταλήγουν  δίνοντας τα βασικά σημεία των επιτυχών παρεμβάσεων:

·        Επένδυση στην πρώιμη αναγνώριση παιδιών που διατρέχουν κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρών προβλημάτων διαγωγής και στην παροχή πρακτικά ενδεδειγμένων μορφών υποστήριξης όπως, προγράμματα γονέων έτσι ώστε να προκύψουν διαβίου οφέλη για τα άτομα και την κοινωνία

·        Υποστήριξη παιδιών και νεαρών ατόμων όσο το δυνατόν νωρίτερα χωρίς να αποκλείουμε και τα οφέλη «αργοπορημένων» παρεμβάσεων.

·        Διασφάλιση ότι οι άνθρωποι που εργάζονται σε υπηρεσίες παιδιών (εκπαίδευση, υγεία κλπ.) και στο σύστημα δικαιοσύνης διαθέτουν γνώσεις σχετικά με την διαταραχή διαγωγής και σχετικά με το εύρος των παρεμβάσεων που είναι διαθέσιμες για την υποστήριξη παιδιών και οικογενειών.

·        Αποφυγή του εστιασμού των παρεμβάσεων μόνο στα άτομα που πληρούν τα κριτήρια της διαταραχής διαγωγής καθώς υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για οφέλη και σε άτομα με ηπιότερα προβλήματα

·        Η θεραπεία των ατόμων είναι περισσότερο αποτελεσματική από την τιμωρία