Δευτέρα, 23 Δεκεμβρίου 2013

AΠΟΨΕΙΣ ΤΟΥ ΣΩΦΡΟΝΙΣΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΩΝ ΦΥΛΑΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΚΡΑΤΟΥΜΕΝΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΥΤΟΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ, ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ: ΜΙΑ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

Prison staff and women prisoner’s views on self-harm; their implications for service delivery and development: A qualitative study

Criminal Behaviour and Mental Health
20: 274–284 (2010)
Published online 5 July 2010 in Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/cbm.777
CASSANDRA KENNING1, JAYNE COOPER2, VICKY SHORT1, JENNY
SHAW3, KATHRYN ABEL1 AND CAROLYN CHEW-GRAHAM4, 1Centre
for Women’s Mental Health Research, University of Manchester, Manchester,
UK; 2Centre for Suicide Prevention, University of Manchester, Manchester,
UK; 3Division of Psychiatry, University of Manchester, Manchester, &
Consultant Forensic Psychiatrist, Guild Lodge, Preston, UK; 4School of
Community Based Medicine, University of Manchester, Manchester, UK

Στην Μεγάλη Βρετανία η μη θανατηφόρα αυτοκαταστροφική συμπεριφορά ορίζεται ως “μια πράξη σκόπιμης αυτό-δηλητηρίασης ή τραυματισμού ανεξάρτητα από τον φαινομενικό σκοπό της πράξης”. Ο αυτοτραυματισμός είναι ένας από τους ισχυρότερους προγνωστικούς δείκτες για αυτοκτονία και, ως εκ τούτου, αποτελεί έναν σημαντικό στόχο για την πρόληψη των αυτοκτονιών. Η Εθνική Στρατηγική Πρόληψης Αυτοκτονίας της Αγγλίας προσδιόρισε τους φυλακισμένους ως πληθυσμό ιδιαίτερα υψηλού  κινδύνου για αυτοκτονία, γεγονός που υποστηρίχθηκε από διάφορες μελέτες με ποσοστά 9% και 10% μεταξύ των υπόδικων και καταδικασμένων γυναικών, αντίστοιχα. Κατά τα έτη 2003 και 2007 υπήρξε μια  αύξηση της τάξης του 37% στα περιστατικά αυτοτραυματισμών που εκδηλώθηκαν εντός των βρετανικών φυλακών και μια αύξηση 48% στους αυτοτραυματισμούς των κρατούμενων γυναικών. Διάφορες μελέτες έχουν γίνει  που διερευνούν  στάσεις του ιατρικού προσωπικού σε ασθενείς που αυτοτραυματίζονται και παραμένουν σε νοσοκομειακές κλινικές. Σχεδόν όλες οι μελέτες εκθέτουν  στοιχεία αρνητικών στάσεων  του προσωπικού που στιγματίζουν τα άτομα που αυτοτραυματίζονται.   Συγκεκριμένα μια μελέτη ανέφερε ότι επαγγελματίες, συμπεριλαμβανομένων νοσηλευτών ψυχικής υγείας, νοσηλευτών  γενικών καθηκόντων και κοινωνικών λειτουργών, μπορούν να φέρουν αρνητικές συναισθηματικές απαντήσεις σε συνδυασμό με εχθρικές αντιλήψεις και απορριπτική συμπεριφορά. Θεωρείται πως η αντιπάθεια προς τους επαγγελματίες φροντιστές μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μελλοντικής αυτοτραυματικής συμπεριφοράς στους ασθενείς , επηρεάζοντας αρνητικά την αναζήτηση βοήθειας και παρεμποδίζοντας την προθυμία δέσμευσης με τις υπηρεσίες. Στοιχεία αποδεικνύουν ότι εκείνοι που αρχικά δείχνουν ενσυναίσθηση μπορούν να αναπτύξουν αργότερα αρνητικές στάσεις όταν βρίσκονται αντιμέτωποι με επαναλαμβανόμενα επεισόδια και μικρή βελτίωση με ανθρώπους με τους οποίους συνεργάζονται. 
Μία έρευνα στάσεων  σωφρονιστικών υπαλλήλων ως προς την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά  ανήλικων κρατουμένων  έχει εντοπίσει αρνητικά στοιχεία των πρώτων που συνδέονται με παράγοντες όπως η έλλειψη γνώσης των αιτιών και των λειτουργιών της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς παράλληλα με μια ισχυρή πεποίθηση για τη ύπαρξη συγκαλυμμένης πρόθεσης χειρισμού και ένα αίσθημα αδυναμίας αντιμετώπισης τέτοιων κρατουμένων. Προηγούμενη ποιοτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τον Snow (1997) τεκμηριώνει τα παραπάνω συμπεράσματα εκθέτοντας τις απόψεις έξι υπαλλήλων που εξετάστηκαν και οι οποίοι ανέφεραν την αναζήτηση προσοχής ως πρωταρχική αφορμή της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς των κρατουμένων. Ωστόσο, μια άλλη μελέτη εξέθεσε ότι οι σωφρονιστικοί υπάλληλοι αντιλαμβάνονται την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά  κυρίως σαν μια μορφή επικοινωνίας και λιγότερο συχνά σαν μια συμπεριφορά που έγκειται στην αναζήτηση προσοχής δηλώνοντας πως οι στάσεις αυτές είναι ανεξάρτητες της συχνότητας και της σοβαρότητας των πράξεων αυτοτραυματισμού.
Σε μια επισκόπηση των λειτουργιών της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς ο Klonsky (2007) υποστήριξε ότι πιο κοινή είναι η ρύθμιση του συναισθήματος, αλλά και άλλες λειτουργίες που περιλαμβάνουν την αυτο-τιμωρία, την απάντηση σε αποσύνδεση, την υποκατάσταση ή την αποφυγή αυτοκτονίας, την αναζήτηση προσοχής και την δημιουργία διαπροσωπικών ορίων. Από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε τέσσερεις φυλακές και οι οποίες περιλαμβάνονται στην παρούσα ανάλυση μόνο η ρύθμιση συναισθήματος, η απάντηση στη αποσύνδεση  και η αυτοτιμωρία ήταν εμφανείς.
Αν και τα αποτελέσματα της στάσης του προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με τη διαχείριση των ανθρώπων που αυτοτραυματίζονται στην κοινότητα έχουν διερευνηθεί, δεν υπάρχει βιβλιογραφία αναφορικά με τις επιπτώσεις στις σχέσεις κρατουμένων/ σωφρονιστικού προσωπικού και στο πώς αυτές μπορεί να επηρεάσουν την παροχή και την ανάπτυξη των υπηρεσιών. Η παρούσα έρευνα είναι η πρώτη που συγκρίνει απόψεις και τις στάσεις του προσωπικού των φυλακών και των κρατουμένων γυναικών και εξετάζει τις επιπτώσεις αυτών των συμπεριφορών στις μεταξύ τους σχέσεις και ακολούθως στην βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. 

Περιγραφή της μεθόδου

Η ποιοτική αυτή μελέτη διεξήχθη κατά τη διάρκεια του 2006-2009 σε μια γυναικεία φυλακή στη βορειοδυτική Αγγλία και αποτέλεσε πιλοτική δοκιμή. Υιοθετήθηκε  μία κοινοτική   ψυχοθεραπευτική παρέμβαση  που βασίζεται σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (randomised controlled trial-RCT) για κρατούμενες γυναίκες που αυτοτραυματίζονται.


Οι γυναίκες επιλέχθηκαν μέσω του Assessment, Care in Custody and Teamwork system (διαδικασίας εντοπισμού, ταυτοποίησης και επιτήρησης ανθρώπων στη φυλακή που θωρούνται ότι διατρέχουν κίνδυνο αυτοτραυματισμού ή αυτοκτονίας). Το δείγμα περιλαμβάνει μόνο εκείνες που είχαν αυτοτραυματιστεί  τις προηγούμενες  δύο εβδομάδες  από τη διεξαγωγή της συνέντευξης ανεξάρτητα από την σοβαρότητα αυτής έτσι ώστε να επιτευχθεί η σαφέστερη ανάμνηση των συναισθημάτων και της εμπειρίας τους. Για το προσωπικό της φυλακής ο στόχος ήταν να γίνει μια ευρεία δειγματοληψία σε ότι αφορά την ηλικία, το φύλο, το υπηρεσιακό τους χρόνο καθώς και του ρόλου τους εντός της φυλακής.
Και για τα δύο τμήματα της έρευνας  χρησιμοποιήθηκαν ημι-δομημένες ηχογραφημένες συνεντεύξεις ύστερα από την έγκριση του συμμετέχοντα, διάρκειας από 30 έως  90 λεπτών, οι οποίες βασίστηκαν σε θεωρητικές  κατασκευές της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, στάσεων και μηχανισμών καθώς και της διαχείρισης της εντός του πλαισίου της φυλακής. Όλες οι συνεντεύξεις μεταγράφηκαν αυτολεξεί σε αντίγραφα τα οποία διαβάστηκαν και συζητήθηκαν από τους ερευνητές διαφορετικών επαγγελμάτων (πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ψυχολογίας, ψυχιατρικής) κι έγινε επαγωγική θεματική ανάλυσή τους.  Από τις αρχικές συνεντεύξεις καθορίστηκαν θεματικές κατηγορίες οι οποίες στη συνέχεια εξετάστηκαν σε επόμενες συνεντεύξεις όπου εξετάστηκαν πιθανά μη επιβεβαιωτικά στοιχεία.

Αποτελέσματα
Στις συνεντεύξεις του προσωπικού των φυλακών έλαβαν μέρος  οκτώ μέλη από το φυλακτικό  προσωπικό, πέντε επαγγελματίες υγείας  και δύο άτομα από το διοικητικό προσωπικό.  Ερωτήθηκαν δεκαπέντε  κρατούμενες. Αναφορικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά τους , η ηλικία των κρατουμένων κυμαινόταν από 19 έως 39 ετών, 13 από αυτές ήταν λευκές και 2 μικτής φυλής, 11 ήταν καταδίκες και 4 υπόδικές με μέσο όρο 57 μήνες φυλάκισης. Οι έντεκα από τις δεκαπέντε κρατούμενες είχαν ιστορικό αυτοτραυματικής συμπεριφοράς και έξω από τη φυλακή ενώ ο μέσος όρος ηλικίας έναρξης  της συμπεριφοράς αυτής ήταν τα 17 χρόνια.  Ακολούθως οι ηλικίες του σωφρονιστικού προσωπικού κυμαίνονται από 22 έως 53, 9  από αυτές είναι γυναίκες και 6 άντρες λευκοί, με μέσο όρο προϋπηρεσίας τα 39 χρόνια. Τα θεματικά στοιχεία παρουσιάζονται για να επεξηγήσουν  το εύρος και την εννοιολογική ομοιότητα από την προοπτική των φυλακισμένων γυναικών, του φυλακτικού προσωπικού , των επαγγελματιών υγείας περίθαλψης και του διοικητικού προσωπικού: 

1. Παράγοντες κινδύνου και συμμετέχοντες

Οι κρατούμενες γυναίκες αναφέρθηκαν τόσο σε προϋπάρχοντες παράγοντες όσο και σε παράγοντες του συγκεκριμένου πλαισίου για την εκδήλωση αυτοτραυματικής συμπεριφοράς. Τα  πρώτα περιλαμβάνουν ιστορικό  σεξουαλικής κακοποίησης, ενδοοικογενειακή βία, παραμέληση οικογένειας, πένθος, επιδράσεις ύστερα από την απομάκρυνση τους από τη  μητρική φροντίδα και προβλήματα ψυχικής υγείας τα οποία τις καθιστούν ευάλωτες στον αυτοτραυματισμό. Από την άλλη, οι παράγοντες πλαισίου περιλαμβάνουν ένα δυσάρεστο γεγονός, αλλαγές στο περιβάλλον όπως το να τεθεί σε «βασικό καθεστώς κράτησης» (όπου ανταμοιβές όπως η τηλεόραση, ο χρόνος επισκεπτηρίου και η πρόσβαση σε άλλες εγκαταστάσεις αποσύρονται για πειθαρχικούς λόγους) ή αλλαγή τοποθεσίας εντός του καταστήματος. Συναισθήματα τρομοκρατίας, τιμωρίας ,αδικίας και εγκατάλειψης γίνονται συχνά αντικείμενο αναφοράς.  Αξίζει να σημειωθούν και οι εξωτερικοί παράγοντες όπως απόσυρση λόγω κατανάλωσης ναρκωτικών ουσιών και αλκοολούχων ποτών. 
Οι επαγγελματίες υγείας  προσδιορίζουν τους περιβαλλοντικούς λόγους και τις συναφείς εντάσεις ως τους βασικούς κινητήριους παράγοντες αυτοτραυματισμών και ειδικότερα ένα αίσθημα αποδυνάμωσης που προκαλεί η φυλακή.
Αντίθετα, οι σωφρονιστικοί υπάλληλοι σπάνια αναφέρουν λόγους σχετιζόμενους με το περιβάλλον της φυλακής αλλά εστιάζοουν σε παράγοντες κινδύνου όπως η προηγούμενη χρήση ουσιών, πιέσεις, διαταραχές προσωπικότητας και ψυχικές ασθένειες. Επομένως, το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης τείνει να είναι πιο κοντά στις απόψεις των κρατουμένων ως προς την αναγνώριση της ύπαρξης εξωτερικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, ενώ οι υπάλληλοι εστίασαν κυρίως σε υπαρκτούς ή εξωγενείς παράγοντες κινδύνου και όχι περιβαλλοντικούς.

2. Λειτουργίες  του αυτοτραυματισμού

Οι γυναίκες κρατούμενες συσχέτισαν την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά με αισθήματα έντονου θυμού, απογοήτευσης, πόνου, για τα οποία έχουν ελάχιστο έλεγχο. Αντιλαμβάνονται, δηλαδή, τη συμπεριφορά αυτή σαν αυτοτιμωρία, σαν μια μέθοδο αντιμετώπισης συναισθημάτων, ανακούφισης από τον πόνο,  αποφυγής της εκτόνωσης σε άλλα πρόσωπα ή και έναν συνδυασμό των παραπάνω.
Αντίθετα, οι απόψεις των υπαλλήλων περιλαμβάνουν την επιδίωξη χειρισμού, την επιβολή στον περίγυρο και την αναζήτηση προσοχής μιμούμενες άλλες γυναίκες με όμοια συμπεριφορά. Μόνο μια μειονότητα υπαλλήλων  αναγνώρισε πως η αυτοκαταστροφική συμπεριφορά μπορεί να είναι ένας μηχανισμός ρύθμισης έντονων συναισθημάτων χωρίς όμως να το συνδέουν με ψυχική οδύνη.
Η πλειοψηφία του προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης όσο και του διοικητικού προσωπικού προσέγγιζε και σ αυτή την ενότητα τις απόψεις των κρατουμένων.

3. Στάσεις ως προς την αυτοκαταστροφική συμπεριφοράa

Ο χαρακτηρισμός μιας αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς με όρους όπως «γνήσια» ή «μη-γνήσια» ήταν συνηθισμένη στα επίσημα έγγραφα των σωφρονιστικών υπαλλήλων. Η πεποίθηση πως η πλειοψηφία των  πράξεων ήταν «μη-γνήσια», συνδέθηκε με την ιδέα της προσπάθειας χειρισμού του προσωπικού γεγονός που οδήγησε στην  περιορισμένη ανταπόκρισή σε επικειμένη έκκληση για βοήθεια. Αντίθετα όσοι αυτοτραυματισμοί αξιολογούνταν ως «γνήσιοι» θεωρήθηκε ότι εκδηλώνονταν από  ψυχικά πάσχοντες γεγονός που καθιστούσε δύσκολη την παρέμβαση των υπαλλήλων. Ο διαχωρισμός αυτός θα στόχευε στο να καθοριστεί ένα πρωτόκολλο παρέμβασης.
Το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης και το υπόλοιπο επιστημονικό προσωπικό της φυλακής από την άλλη, δεν έκαναν την παραπάνω διάκριση δείχνοντας μεγαλύτερη ανοχή στην αυτοτραυματική συμπεριφορά και αναγνωρίζοντας πως ακόμα και πράξεις μειωμένης σοβαρότητας εξυπηρετούν μια συγκεκριμένη λειτουργία.

4. Επιπτώσεις στη σχέση / διαχείριση

Οι περισσότεροι από τους σωφρονιστικούς υπαλλήλους εξέφρασαν αρνητικά συναισθήματα προς τις κρατούμενες εξαιτίας της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς τους και δήλωσαν απευαισθητοποιημένοι ως προς αυτή με αποτέλεσμα να θεωρήσουν πως δεν χρήζουν παρέμβασης όλες οι κρατούμενες. Αναγνώρισαν, ωστόσο, πως η στάση τους θα επηρέαζε τόσο τον τρόπο αλληλεπίδρασης και της παρέμβασης  όσο και την ικανοποίηση πού λαμβάνουν από την εργασία τους. 
Οι κρατούμενες εκφράστηκαν θετικά για την μεταχείριση που έλαβαν από το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης αντίθετα με εκείνη του φυλακτικού προσωπικού ενώ τόσο οι κρατούμενες όσο και το επιστημονικό προσωπικό της φυλακής σχολίασαν την αρνητική μεταχείριση από μέρους του φυλακτικού προσωπικού καθώς και τις συνεπαγόμενες επιπτώσεις στην περίθαλψη όσων διαπράττουν απόπειρα.

Συζήτηση
Τα συμπεράσματα καταδεικνύουν τις διαφορές απόψεων μεταξύ των κρατούμενων γυναικών, του επιστημονικού και του φυλακτικού προσωπικού στην κατανόηση των λειτουργιών του αυτοτραυματισμού. Οι τελευταίοι περιορίστηκαν περισσότερο στα κίνητρα της συμπεριφοράς των κρατουμένων εστιάζοντας στους εξωτερικούς παράγοντες παρά στο πλαίσιο της φυλακής. Η απόδοση κινήτρων όπως είναι η επιδίωξη χειρισμού και προσοχής ως τα κυριότερα αίτια της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς και η αδυναμία τους να τη συνδέσουν με την ψυχική ασθένεια ταιριάζει με τα ευρήματα του Snow (1997)  από παρόμοια μελέτη. Αντίθετα, τόσο το επιστημονικό προσωπικό όσο και το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης αναγνώρισε την επιρροή των εξωτερικών και των περιβαλλοντικών  παραγόντων  στην ανάπτυξη αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, προσεγγίζοντας τις απόψεις των κρατουμένων γύρω από το θέμα. Οι πραγματικοί λόγοι που δόθηκαν ήταν παρόμοιοι με εκείνους που προσδιορίστηκαν από τον Klonsky (2007), δηλαδή, η ρύθμιση του συναισθήματος και η αυτοτιμωρία. Φάνηκε επίσης, πως έγινε μια προσπάθεια από κάποιες γυναίκες να αλλάξουν το περιβάλλον τους μέσω του αυτοτραυματισμού γεγονός που ερμηνεύτηκε από τους σωφρονιστικούς υπαλλήλους ως μια προσπάθεια  χειρισμού παρά ως μια λανθασμένη μορφή επικοινωνίας από εκείνες που ήταν ανίκανες να ζητήσουν βοήθεια. Αυτό το συμπέρασμα επικυρώνει παλαιότερα ευρήματα σχετικά με τη δυσκολία που πολλοί σωφρονιστικοί υπάλληλοι έχουν στην κατανόηση του αυτοτραυματισμού με αποτέλεσμα να γίνονται αντιπαθητικοί προς αυτούς που το κάνουν. Η έλλειψη κατανόησης για την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά μπορεί να δημιουργήσει εμπόδια μεταξύ του σωφρονιστικού υπαλλήλου και της κρατούμενης . Είναι δύσκολο να γίνει γνωστός ο βαθμός στο οποίο γίνεται συνειδητά ή ασυνείδητα ή αποτελεί μια προστατευτική πράξη για το προσωπικό. Η στάση αυτή μπορεί να οφείλεται στην έλλειψη εμπιστοσύνης για την θεραπεία των ατόμων που διαπράττουν απόπειρα και παράλληλα προλειάνει μια σύγκρουση ανάμεσα στο φυλακτικό και φροντιστικό ρόλο που απαιτείται από τους σωφρονιστικούς υπαλλήλους. 
Οι Patterson και συνεργάτες ανέφεραν πως η αντιπάθεια στους φροντιστές  μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για μελλοντική αυτοκαταστροφική συμπεριφορά στους ασθενείς και να επηρεάσει αρνητικά μια συμπεριφορά αναζήτησης προσοχής εμποδίζοντας  την προσπάθεια ενός ατόμου να συνδεθεί με τις υπηρεσίες. Από την άλλη, οι κρατούμενες εξέφρασαν θετικές απόψεις για το επιστημονικό προσωπικό των οποίων οι στάσεις μπορεί να οφείλονται σε διαφορετικές εμπειρίες και στην κατάρτιση των επαγγελματιών αυτών. Η κατάρτιση αποτελεί σημαντικό παράγοντα βελτίωσης της κατανόησης ανάλογων συμπεριφορών και της ενσυναίσθησης. Η ανάγκη ανάπτυξης παρεμβάσεων που μειώνουν τους αυτοτραυματισμούς των κρατουμένων στη φυλακή είναι μεγάλη. Αυτές πρέπει να στραφούν προς τη βοήθεια των κρατούμενων κα των υπαλλήλων να αναπτύξουν μια αποτελεσματικότερη επικοινωνία.
Οι γυναίκες χρειάζονται υποστήριξη για να γίνουν ικανές να ρυθμίσουν τις συναισθηματικές τους δυσκολίες εντός της φυλακής. Η δοκιμή στην οποία ενσωματώνεται σε αυτή τη μελέτη αποτελεί μια πιλοτική ψυχοδυναμική διαπροσωπική θεραπεία προσαρμοσμένη για χρήση στο συγκεκριμένο πληθυσμό.
Η κατάρτιση είναι απαραίτητη όχι μόνο για να καθορίσει τη στάση και κατανόηση των σωφρονιστικών υπαλλήλων ως προς τον αυτοτραυματισμό αλλά και για να τους εξοπλίσει με τα κατάλληλα εργαλεία για τη βελτίωση των εργασιακών σχέσεων οι οποίες με την σειρά τους θα δημιουργήσουν καταλληλότερες συμπεριφορές αναζήτησης προσοχής και αποτελεσματικότερες παρεμβάσεις.